北票市鹏浩粉煤灰综合开发有限公司“6·1”一般高处坠落事故调查报告

2026年6月1日15时08分许，在北票市鹏浩粉煤灰综合开发有限公司厂区内，发生一起高处坠落事故，造成1名作业人员死亡，1名作业人员受伤。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，2026年6月3日，北票市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住建局、市商务局、市市场监管局、市生态环境分局等部门人员组成的朝阳亮磊商贸有限公司“6·1”一般高处坠落事故调查组（现已改为北票市鹏浩粉煤灰综合开发有限公司“6·1”一般高处坠落事故调查组，以下简称事故调查组），并邀请北票市纪委监委同步介入调查。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、实地调查、查阅资料、人员询问等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位存在的问题，提出了对事故单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。

经现场勘查和公安机关调查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，北票市鹏浩粉煤灰综合开发有限公司“6·1”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位有关情况

1.事故单位概况。北票市鹏浩粉煤灰综合开发有限公司（以下简称鹏浩公司），成立日期：2015年7月6日，经济类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：张某，实际控制人：吕某林（男，身份证号：211319************），统一社会信用代码：91211381**********，注册资本：1200万元整，住所：辽宁省朝阳市北票市凉水河乡下湾子村十家子东组；经营范围：再生资源销售，轻质建筑材料销售，轻质建筑材料制造，水泥制品制造，水泥制品销售，普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目），石膏制造、销售，道路货物运输（不含危险货物）。

2.鹏浩公司生产经营情况。鹏浩公司成立后，公司的实际控制人吕某林先后投资建设了配电室、钢结构生产车间，购置安装了球磨机等生产设备。同年，吕某林在鹏浩公司厂区内投资建设了3座大型物料储罐，该储罐为钢质罐体，罐体高约18米，直径约12米，罐壁厚约4.5毫米，顶部加盖封闭，并安装1台收尘器，事发罐体坐落在约12米高的混凝土基座上，周围设有1.2米高防护栏及外部盘梯。2016年，鹏浩公司粉煤灰加工设备安装完毕并投入试运行。

3.鹏浩公司外租情况。2017年10月，吕某林与其儿子吕某瀚（男，身份证号：211381************）达成口头协议，吕某瀚租赁鹏浩公司生产设备及经营场所，租金：30万元/年，租金支付方式：不定期现金结算，在租赁期间鹏浩公司生产经营由吕某瀚全权负责。吕某瀚租赁鹏浩公司后，投入约500万元资金购置安装了烘干机、球磨机、高压电机等设备，完善生产线后，开始组织粉煤灰加工生产，生产终产品“建筑用商品混凝土辅料”外销。至2022年10月后，吕某瀚不再租赁鹏浩公司经营场所及生产设备，也不再参与鹏浩公司的生产经营管理。

4.企业安全管理情况。2022年10月至今，鹏浩公司处于停产状态，吕某林系鹏浩公司实际控制人，全权负责该公司的运营管理，系该公司安全生产第一责任人。2025年初，吕某林将鹏浩公司厂区内大部分设备拆除出售后，吕某林在办公楼二楼东北角安装一部监控摄像头，与其本人手机联网。

（二）拆除工程有关协议签订情况

1.以物抵债协议签订情况：2023年至2025年期间，吕某林相继将吕某瀚出资购置的球磨机、选粉机、收尘器、烘干机等设备拆除出售。2025年3月10日，吕某林以北票市鹏浩粉煤灰综合开发有限公司的名义与吕某瀚签订《协议书》，将鹏浩公司所有的1台地磅、1台收尘器、3座大型物料储罐（其中1座为原料储罐、2座为成品储罐）抵账给吕某瀚，上述生产设备及建构筑物抵值30万元，并约定由吕某瀚自行拆除上述设备及建构筑物。

2.拆除协议签订情况：2026年5月，吕某瀚通过程某旺（与吕某瀚朋友关系）介绍联系到田某杰及王某亮2人。2026年5月26日，吕某瀚和程某旺带领田某杰、王某亮到鹏浩公司厂区内，对物料储罐进行现场踏勘后，程某旺（甲方）与田某杰（乙方）签订《粉尘罐拆除协议》：乙方以每吨1760元购入铁罐体，乙方自行拆除。拆除所用吊车、气体、吃喝等所发生费用全由乙方自行负责。双方签订合同后，乙方预付甲方定金贰万元，乙方发货检斤，付全款出厂。最后一车货用定金补齐。

乙方施工过程中发生的一切安全事故，均由乙方自行负责，与甲方无关。

（三）事故现场勘验和专家技术分析情况

经公安机关现场勘验和专家勘察分析，事故现场位于北票市凉水河乡下湾子村鹏浩公司厂区内，现场见南、北2座大型物料储罐，事故发生在南侧物料储罐。该事故储罐1/3顶盖及与罐体连接部分已吊至罐体南侧约50米地面，罐壁呈现腐蚀状态，罐体已经严重变形，顶盖边缘及筒身边缘有明显切割痕迹，2/3面积的顶盖在罐体内部未被吊出。

拆除现场未见供施工人员使用的安全稳定作业平台或施工脚手架；违规使用汽车起重机吊运有人员的吊篮；施工前未对拆除工程存在的安全风险进行辨识；未编制拆除作业及吊装作业专项施工方案，未明确安全技术措施；未对拆除工程施工进行安全技术交底，未对作业人员进行安全生产教育培训；拆除作业前未查验高处作业、动火作业等危险作业安全措施，未查验起重设备操作人员、电焊工及司索信号工（起重设备指挥人员）等特种作业人员操作资格证书；拆除作业人员，在进行高处作业时未佩挂安全带和安全绳；作业人员站立在已经被切割、不稳定的被吊物上作业，违反严禁在吊起的构件上行走或站立的原则。

（四）事故发生经过

王某亮以每人每天300元薪酬临时雇用孙某臣（男，身份证号：211382************，未取得电焊热切割特种作业人员操作证，未取得高处作业操作证）和张某瑞（男，身份证号：211382************，未取得电焊热切割特种作业人员操作证，未取得高处作业操作证）实施物料储罐拆除作业。以每天1000元薪酬雇用孟某春驾驶其所有的中联牌ZLJ5330JQ****型号汽车起重机，用于拆除现场吊装作业。拆除物料储罐使用的1台液氧乙炔气焊机由王某亮提供。

2026年6月1日7时许，王某亮、田某杰带领孙某臣、张某瑞到达鹏浩公司厂区内物料储罐区，孟某春驾驶汽车起重机一同入场作业。王某亮、田某杰决定先从物料储罐上部开始环向切割，切割一层、吊离一层，自上而下分段拆除物料储罐。

8时许，孙某臣站在孟某春驾驶的汽车起重机随车携带的吊篮内，王某亮、田某杰指挥孟某春驾驶汽车起重机吊运吊篮至物料储罐罐体上方，张某瑞从罐体盘梯步行到达罐顶，孙某臣站在吊车吊篮内手持气割工具作业，张某瑞站在罐顶拉着吊篮的吊带，防止吊篮在吊运及作业时晃动，2人在距离物料储罐罐体外壁顶端1.4米处，对物料储罐进行环形切割。11时许，外壁环切结束。孙某臣和张某瑞将吊车自带的4根钢丝绳钩挂在罐体顶部4个吊爪上，二人通过盘梯步行下至地面后，王某亮、田某杰指挥孟某春驾驶汽车起重机试图将切割后的顶部罐体吊离未果，王某亮、田某杰决定暂停拆除工程施工，此时汽车起重机吊臂处于吊挂状态。王某亮、田某杰带领孙某臣、张某瑞、孟某春离开施工现场就近午餐休整。就餐过程中王某亮等人商议，决定采取对罐顶顶盖进行分块切割，掉落至罐体内部，减轻重量后，再吊离环形罐体的施工方案进行拆除作业。13时许，上述人员返回施工现场，孙某臣、张某瑞2人自盘梯步行到达罐体顶部，站立在上午环切完成的已经脱离罐体的处于吊挂状态的罐顶顶盖上，一人负责手持气带，一人手持切割工具，协作配合对罐顶顶盖进行分块切割。15时许，孙某臣、张某瑞二人已经完成2块罐盖的切割作业，在切割到第3块（靠近外侧爬梯处）时，已切割分离的2块顶板突然掉落到罐体内底部，罐体及剩余罐顶顶盖重心瞬间偏移变形倾斜，正站在罐顶顶盖进行切割作业的孙某臣、张某瑞身体失稳坠落入罐底。

（五）人员伤亡情况

事故共造成1名人员死亡，1名人员受伤。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故救援及信息报告情况

发现孙某臣、张某瑞坠入罐底后，王某亮电话联系掉落罐体内的孙某臣，确认2人被困受伤后，田某杰立即联系当地吊车司机张某某驾驶汽车起重机进行救援。15时25分许，救援的汽车起重机到达事故现场，王某亮、田某杰站在孟某春随车携带的吊篮内，王某亮指挥张某某操作起重机吊起吊篮进入罐内，发现张某瑞头部抵罐壁、身体侧躺、脚部被压，孙某臣蜷缩躺于罐内，2人意识清醒。王某亮、田某杰先将受伤较轻的孙某臣抬入吊篮内，指挥张某某将孙某臣吊出。接着，王某亮、田某杰合力将张某瑞抬入吊篮内，三人同时被吊出罐体。王某亮驾车和田某杰一起将张某瑞和孙某臣向朝阳县医院运送。车辆行驶至桃花吐路段时，张某瑞失去意识，王某亮随即拨打120急救电话。16时许，车辆抵达朝阳县医院，经医生检查确认张某瑞已无生命体征，张某瑞尸体被运送至朝阳县殡仪馆存放，拨打110报警。孙某臣被转至朝阳市中心医院救治。

19时10分许，北票市应急管理局接到事故信息，相关人员随即联系属地凉水河乡政府及当地派出所工作人员共同赶往事故现场，北票市凉水河乡派出所民警现场勘察，并调取视频监控。

（二）事故善后处理情况

张某瑞，经《朝阳市营州司法鉴定所鉴定意见书（法医病理司法鉴定〔2026〕病鉴字第195号）》鉴定，张某瑞符合生前高坠事故造成的头部及胸部损伤致创伤性、失血性休克并呼吸、循环衰竭死亡。

孙某臣，经朝阳市中心医院医治，已于2026年7月1日出院，回到凌源市家中恢复治疗。出院诊断：双侧多发肋骨骨折，纵隔损伤，双侧胸腔积液，左侧气胸，左眶内侧壁骨折伴左眶内积气可能，多发胸椎体及附件骨折，腰2椎体骨折，右侧肩胛骨骨折，左外踝骨折，左胫前开放性损伤，左手第4掌骨骨折，左桡骨远端骨折，心肌损伤，左眼眶骨骨折，左额面部挫伤，左眼挫伤，颈椎骨挫伤，颈椎管狭窄。

截至目前，相关责任人未与死者张某瑞亲属和伤者孙某臣达成赔偿协议。

（三）事故应急处置评估情况

事故发生后，王某亮、田某杰未及时拨打120急救电话，延误最佳医疗救治时机。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

1.拆除物料储罐施工现场，王某亮、田某杰未为施工人员提供安全稳定作业平台或施工脚手架，缺少安全作业立足点。

2.王某亮、田某杰组织张某瑞、孙某臣站在高约30米的罐体顶部作业，未设置安全带、安全绳系挂位置，未督促张某瑞、孙某臣佩挂安全带、安全绳等防高处坠落装备，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第3.0.5条之规定；未及时制止张某瑞、孙某臣站在处于吊挂状态且已经脱离罐体的顶盖上开展切割作业，违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ276-2012第3.0.18条之规定。切割构件掉落造成处于吊挂状态的剩余罐体顶盖倾斜，致使作业人员身体失稳发生高处坠落，导致死亡事故发生。

（二）事故间接原因

1.无高处作业资质，违规组织施工。王某亮、田某杰不具备拆除工程施工资质，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十一条之规定，组织无特种作业操作资格证人员违规开展高处拆除施工作业，指挥孟某春驾驶汽车起重机使用不可载人吊篮违规吊运作业人员。

2.未进行风险辨识和技术交底，安全措施设置不到位。王某亮、田某杰组织设备拆除作业前，未编制拆除作业施工设计、安全专项方案、吊装作业方案及应急预案，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ147-2016第3.0.2条之规定。未对进场施工人员进行安全技术交底，告知危险因素，开展安全生产培训教育，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ147-2016第6.0.2条、第6.0.3条之规定。未安排人员检查作业现场安全状况，消除事故隐患，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ147-2016第3.0.4条之规定。未对拆除物的稳定状态进行检查和风险分析，违反了《建筑拆除工程安全技术规范JGJ147-2016第3.0.5条、3.0.8条、3.0.9条、5.1.2条之规定。

3.施工作业现场安全管理不到位，未及时消除事故隐患。北票市鹏浩粉煤灰综合开发有限公司对施工作业现场安全管理不到位，不具备拆除工程施工资质的王某亮、田某杰在厂区内组织高处拆除施工。未督促王某亮、田某杰编制拆除作业施工设计、安全专项方案、吊装作业方案及应急处置预案。未及时发现排除吊运、切割等作业过程中存在的安全问题和事故隐患。

四、有关责任单位存在的主要问题

北票市鹏浩粉煤灰综合开发有限公司。以物抵债交付前，企业主体责任落实不到位，未与拆除施工方签订安全生产管理协议，不具备施工资质的王某亮、田某杰在厂区内违规组织高处拆除施工。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定。对高危拆除作业施工现场统一协调管理不到位，未安排专人进行现场安全管理，未及时发现督促施工方消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定。以物抵债交付过程中，未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级对拆除施工现场落实技术、管理等方面安全措施。现场安全检查不到位，未及时发现制止王某亮、田某杰雇用无特种作业资格证的孙某臣、张某瑞违规冒险切割作业行为，未及时发现制止王某亮、田某杰雇用孟某春驾驶汽车起重机使用不可载人吊篮违规吊运作业人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定。

五、对有关责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

北票市鹏浩粉煤灰综合开发有限公司。安全生产企业主体责任落实不到位，厂区日常安全管理缺失，风险管控不到位；未审查王某亮、田某杰拆除施工资质，其二人在厂区内违规组织拆除施工；未及时发现制止违规吊运、切割作业行为，对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条、第四十九条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议处65万元罚款。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

王某亮，男，61岁；田某杰，男，64岁。粉尘罐拆除工程承包人和现场负责人。无拆除工程施工资质，组织未取得特种作业操作证人员张某瑞、孙某臣违规开展高处拆除施工作业；未为拆除作业人员提供安全稳定的施工作业平台或脚手架，未设置安全带系挂位置，未督促张某瑞、孙某臣佩挂安全带、安全绳等防高处坠落装备；未对作业人员开展安全生产培训教育和安全技术交底；作业前未对拆除物的稳定状态进行安全检查和风险分析，未编制拆除施工方案和吊装作业方案，指挥孟某春驾驶汽车起重机使用不可载人吊篮违规吊运作业人员作业；应急处置不当，对该起事故负有直接责任。建议王某亮、田某杰二人由司法机关依法追究刑事责任。

吕某林，男，62岁，北票市鹏浩粉煤灰综合开发有限公司实际控制人。未安排人员检查厂区内安全生产工作，未及时排查消除厂区内存在的安全问题和事故隐患；未对组织施工人员资质进行审查；未及时发现制止厂区内违规拆除作业行为，对该起事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

    六、事故整改和防范措施

为了深刻吸取事故教训，避免和有效防范类似事故发生，建议如下：

（一）深刻吸取此次事故教训。北票市鹏浩粉煤灰综合开发有限公司要严格落实企业主体责任，规范安全生产管理制度。加强停产停业期间事故隐患排查，设置警示牌，防止无关人员进入。严格发包管理，加强安全风险辨识管控，做好拆除作业工程安全管理，杜绝作业期间“三违行为”，防止类似事故发生。

（二）进一步压紧压实属地安全管理责任。北票市凉水河乡政府要强化属地监管责任落实，对长期停产停工企业开展大排查，登记建档，做好跟踪，安全指导，发现违法违规生产行为及时制止，及时消除事故隐患。

（三）严厉查处非法违规生产经营行为。全市各行业监管部门按照“三管三必须”要求，落实行业监管职责，严把项目建设安全生产许可关口，查处不按资质施工，特种作业人员无证上岗行为，提升企业本质安全水平，确保全市安全生产形势稳定向好。