辽宁施可丰新型肥料有限公司“3·28”
车辆伤害事故调查报告
2026年3月28日23时46分许，位于朝阳市北票市经济开发区冶金工业园区辽宁施可丰新型肥料有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失128.4万元。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，2026年3月30日，北票市人民政府批准成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市市场局组成的辽宁施可丰新型肥料有限公司“3·28”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请北票市纪委监委同步介入调查。
事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、监控视频回放、实地调查、查阅资料、人员询问和专家勘查论证等方法,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,查清了相关单位存在的问题,提出了对事故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。
经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查,排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定,辽宁施可丰新型肥料有限公司“3·28”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
辽宁施可丰新型肥料有限公司（以下简称施可丰公司），统一社会信用代码：9121138131********，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：赵某某，注册资本：人民币壹亿元整，住址：辽宁省朝阳市北票市经济开发区冶金工业园区。成立时间：2015年02月11日，经营范围：许可项目：肥料生产；危险化学品生产；农药批发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：肥料销售；货物进出口；技术进出口；农业机械制造；农业机械销售；煤炭及制品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）相关许可情况
2024年3月20日，施可丰公司取得《安全生产许可证》（编号：（辽）WH安许证[2024]15**），企业名称：辽宁施可丰新型肥料有限公司，主要负责人：赵某某，单位地址：辽宁省朝阳市北票市经济开发区冶金工业园区，经济类型：有限责任公司（非自然人控股或控股的法人独资），有效期限：自2024年3月20日至2027年3月19日，许可范围：氟硅酸钠;正磷酸；盐酸。
（三）事故车辆有关情况
1.车辆基本情况。吊臂式电动叉车的生产单位：江苏中力叉车有限公司，悬挂特种设备厂内专用车牌：鄂 F63757，车身自带出厂铭牌：产品名称：平衡重式叉车，产品型号：ICE，配置代码：EFX5-381，车架编号：1342100981，额定起重量：3800kg，制造日期：2026.01.06，标准载荷中心距：500mm，设备代码：511032063202600033，自重：5750kg，不带蓄电池自重：5365kg，蓄电池额定电压：80V，允许最大蓄电池重量：385kg，驱动额定功率：16kW，允许最小蓄电池重量：375kg。取得场（厂）内专用机动车辆产品合格证，场（厂）内专用机动车辆产品合格证，编号：202600033，生产许可证编号：TS2532063-2029，型式试验证书编号：TSX5110-004-2025 0086，产品编号：1342100981，产品型号：ICE，设备代码：511032063202600033，发动机编号：342151100，车架编号：1342100981。型式试验结论：该样机符合《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG 81-2022）的规定。
2.型式登记情况。事故车辆属于中力租赁（湖北）有限公司（系浙江中力机械股份有限公司全资子公司），2026年1月7日，中力租赁（湖北）有限公司在湖州市特种设备检测研究院申请事故车辆首次检验，湖州市特种设备检测研究院出具场（厂）内专用机动车辆定期（首次）检验结论报告（叉车）（报告编号：CJY202600087），检验结论：合格。2026年1月21日，老河口市市场监管局出具特种设备使用登记证（登记证编号：车11鄂F34064（26））和特种设备使用标志。
3.租赁情况。2025年12月10日，施可丰公司与中力租赁（天津）有限公司（系浙江中力机械股份有限公司全资子公司）签订《电动叉车租赁合同》，中力租赁（天津）有限公司按照租赁需求，将平衡重式叉车改装为吊臂式电动叉车，拆除原车货叉，安装吊臂装置，改装成为吊臂式电动叉车，未对改装后的吊臂式电动叉车的安全性能进行检测。2026年2月1日，双方签订《厂内租赁车辆安全管理协议》，仓储部验收登记后车辆投入使用，中力租赁（天津）有限公司仅提供了平衡重式叉车型式等检验及登记证书。
4.鉴定情况。2026年4月13日由朝阳市特种设备监督检验所对涉事的吊臂式电动叉车进行鉴定，鉴定结论为涉事的吊臂式电动叉车不属于《特种设备目录》中的机动工业车辆或流动式起重机范畴，不具备特种设备属性，依法不应纳入特种设备监管范围。
（四）事故现场勘查分析情况
经公安部门现场勘验和专家勘查分析，事故现场位于辽宁省北票市东官营镇工业园区施可丰公司厂内道路，该道路南北走向，在道路中有“T”型路口，路口处为事故吊臂式电动叉车，车牌号：鄂F63757，车头向南。东侧路边由北向南依次堆放有4个化肥料堆，其中由北向南第3、第4个化肥料堆中间有宽1.6m空隙。空隙西口距事故车辆的车尾3.9m，事故车辆西侧地面上168×130cm范围内有血迹。
经专家现场勘查分析，化肥堆垛3及堆垛4高度约3.8m。护栏高度约1m。事故发生时，事故车辆吊运使用了4根长度约0.8m的钩式环形吊链，采用尼龙塑料兜底的尿素垛进行四点整体吊运，共吊运35袋尿素，每袋重50kg，合计1750kg，吊运的尿素堆垛约为长1.5m、宽1.4m、高1.3m。
事故发生时，韩某，（施可丰公司配送工）驾驶吊臂式电动叉车,在无人员现场指挥瞭望的情况下，吊运尿素堆垛由北向南靠左行驶在事故道路上时,将冒险翻越封闭护栏、穿过货堆间隙，正在横穿道路的张某某（施可丰公司工铵车间包装工）碾压致死。
（五）企业安全管理情况
1.安全生产组织机构设置情况。施可丰公司法定代表人赵某某（公司主要负责人），取得危险化学品生产单位主要负责人安全生产培训考核合格证，系该单位安全生产第一责任人。公司成立安全生产领导小组，组长由赵某某担任，任命韩某某（取得危险化学品生产单位安全管理人员培训考核合格证）担任安全环保总监，负责安全环保部及仓储部。设立安全环保部，负责公司安全生产日常监督管理、安全培训等。安全环保部部长曹某某（取得危险化学品生产单位安全管理人员培训考核合格证）。2026年1月5日，施可丰公司下发《关于调整专职安全管理人员的通知》（辽施字[2026]3号），任命专职安全管理人员：曹某某（部长）、张某某、王某某、汲某某、张某、于某某、李某某、夏某、张某某、张某某、梁某某。
2.安全管理制度落实情况。施可丰公司制定了《全员安全生产责任制汇编》、《岗位安全操作规程汇编》、《安全生产管理制度汇编》、《厂内机动车管理制度》、《生产安全事故应急预案》等管理制度和岗位操作规程。经事故调查组调查发现，该公司未对全员安全生产责任制进行培训、未对落实情况进行考核。公司定期组织开展从业人员安全教育培训，组织每月安全检查和隐患排查，组织建立安全风险管控机制，落实重大危险源包保责任，公司生产系统、安全环保部中层管理人员每日组织班前会。2025年6月，总经理赵某某牵头组织了辽宁施可丰生产安全事故暨重大危险源综合应急预案演练和吊臂机械事故应急演练。事故调查组调取了企业安全风险辨识和事故隐患排查材料，发现该公司未针对吊臂式电动叉车使用环节存在的安全风险进行辨识分级，未制定相应的管控措施；未组织对事发路段和事故车辆进行排查检查。
（六）事故发生经过
2026 年3月28日22时许,配送班班长孙某某带领吊臂式电动叉车司机李某某和配送工韩某到尿素堆场扇篷布,其中孙某某和李某某一组，负责扇大料堆的篷布，韩某负责扇小尿素料堆篷布。韩某扇完篷布后，预计复合肥车间生产线缺尿素了，就打算将原料库尿素运往复合肥车间，如果不及时完成任务会被扣工资。此时事故吊臂式电动叉车正好停放在原料库门口,车辆的电子钥匙放在车内。韩某遂驾驶吊臂式电动叉车，在尿素原料库吊运尿素堆垛运往复合肥车间，车辆沿厂内道路由北向南靠左行驶。同时，张某某翻越护栏，步行从3号与4号化肥堆间隙中向厂区道路行进。23时46分许，韩某驾驶车辆行驶至3#5000m3硫酸罐墙外东南角处时,将3号与4号化肥堆间隙中窜出到达道路的张某某撞倒并碾压至车下。
(七)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，事故直接经济损失128.4万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场救援情况
发现张某某被吊臂式电动叉车碾压后，韩某立即向孙某某电话报告。孙某某立即赶赴事故现场并招呼附近工友救援。17班班长褚某某拨打120急救电话的同时，电话向磷铵分厂厂长张某某报告，张某某立即向安环部部长曹某某报告，2人先后赶赴事故现场组织救援。刘某驾驶辽N10108叉车到达事故现场，用货叉将事故车辆叉起后，韩某等人将张某某从车底救援出来。120救护车赶到事故现场后，医护人员对张某某进行检查，确认张某某临床死亡后，120医护人员离开现场。企业现场救援人员认为张某某身体尚有余温，29日1时10分许，组织企业车辆将张某某送至北票市中心医院救治，北票市中心医院急诊医生确认张某某死亡。
（二）事故报告情况
事故发生后，韩某立即向孙某某电话报告，张某某赶至事故现场后向曹某某报告，曹某某向赵某某报告。29日1:30，赵某某安排曹某某向北票市应急管理局报告事故。
（三）事故善后处置情况
2026年4月7日，朝阳营州司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（法医病理司法鉴定[2026]病鉴字第102号），鉴定意见：张某某符合胸腹部、盆部毁损伤并头面部及右上肢损伤死亡。2026年4月1日，施可丰公司与张某某家属签订《工伤赔偿协议书》，一次性支付张某某工亡赔偿金和丧葬补助金等总计128.4万元。
（四）事故应急处置评估情况
事故发生后，施可丰公司立即组织事故救援，并及时拨打120召请救援，未因事故救援导致事故扩大。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
韩某无证擅自驾驶吊臂式电动叉车,在现场无人指挥和瞭望的情况下，吊运尿素堆垛由北向南靠左行驶在厂内道路上时,将冒险翻越封闭护栏、穿过料堆间隙，正在横穿道路的张某某碾压致死。
（二）事故间接原因
1.吊臂式电动叉车管理缺位。一是租赁吊臂式电动叉车，未要求出租方提供车辆安全检测报告，出租方提供的车辆型式报告、检验合格证与吊臂式电动叉车不符。；二是2026年2月1日，9辆吊臂式电动叉车投入使用，未组织制定吊臂式电动叉车安全操作规程；三是对吊臂式电动叉车在吊起货物行驶时存在视线盲区的事故隐患，未采取提升车辆本质安全的技术措施。四是对车辆的电子钥匙管理不到位，电子钥匙在车内存放，造成无证人员擅自驾驶的违章行为。
2.事发路段风险研判不到位。未组织对事发路段开展全面的安全风险辨识，事故道路未建立人车分流管理制度，也未设置相应隔离、封闭等设施。事发路段东侧化肥堆垛较高，且夜间照明条件不良，导致视野受限，无法及时发现行驶在道路上的过往车辆；事发区域缺少明显警示标识。
3.事故隐患排查治理不到位。未组织对吊臂式电动叉车使用环节开展安全风险辨识和事故隐患排查，未组织对事故道路开展事故隐患排查，对韩某无证、无人员现场指挥瞭望擅自驾驶吊臂式电动叉车，张某某冒险翻越护栏、横穿道路的行为未及时发现并制止和纠正。
4.全员安全生产责任制落实不力。企业虽建立了全员安全生产责任制，但未对全员安全生产责任制落实情况进行经常性的考核，未保证全员安全生产责任制的有效落实，从业人员违章作业。
四、事故责任单位存在的主要问题
施可丰公司，违反《安全生产法》第二十二条的规定，未落实全员安全生产责任制；违反《安全生产法》第四十一条的规定，未对事故车辆、事故道路开展风险辨识，未分级落实管控措施；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术管理措施，及时治理事故道路、事故车辆存在问题隐患。
五、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
施可丰公司，违反《安全生产法》第二十二条、第四十一条的规定，对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处罚款55万元的行政处罚。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
1.韩某，施可丰公司配送工，工作职责为码包、挂包，无证擅自驾驶吊臂式电动叉车,在无人员现场指挥瞭望的情况下，吊运尿素堆垛由北向南靠左行驶在厂内道路上时,将冒险翻越封闭护栏、穿过料堆间隙，正在横穿道路的张某某碾压致死，对事故负直接责任。建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
2.张某某，施可丰公司工铵车间包装工，安全意识淡薄,冒险翻越封闭护栏，穿过两个料堆间隙，未驻足观察路面车况，在横穿道路时，被行驶中的吊臂式电动叉车碾压致死，对事故负直接责任。鉴于张某某已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
3.韩某某，施可丰公司安全环保总监，负责安全环保部及仓储部管理。违反《安全生产法》第二十五条的规定，检查本单位安全生产状况不到位，未能及时消除事故车辆及道路存在的事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十的罚款。
4.赵某某，施可丰公司法定代表人，系该单位安全生产第一责任人。违反《安全生产法》第二十一条的规定，督促落实全员安全生产责任制不到位，未组织对事故车辆、事发道路开展安全风险辨识，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，迟报事故;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条的规定，建议处上一年年收入百分之六十罚款。
（三）其他建议
孙某某，施可丰公司配送班班长，未按照施可丰公司全员安全生产责任制的规定，落实岗位安全生产工作职责，对班组内韩某无证，无人员指挥瞭望，擅自驾驶吊臂式电动叉车的行为，未及时发现并制止和纠正，对事故发生负有责任，建议施可丰公司依据内部规定进行处理。
六、事故防范措施建议
（一）施可丰公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，依法落实主体责任，深化风险辨识管控及隐患排查双重机制，对企业的安全风险进行全面的辨识分析，切实开展隐患自查，全面加强对企业厂内所有机动车辆的安全管理，建立健全厂内机动车辆的管理制度，建立人车分流管理制度及措施，确保运营车辆的安全管理。对9辆吊臂式电动叉车停止使用，安全性能经检测合格后方可使用。强化现场巡查监管，加大违章驾驶、无证操作、违规穿行、翻越防护设施等违章行为查处力度，落实安全生产责任制考核机制，违章考核通报机制，压实现场管理人员监管责任。开展全员事故警示教育和有效的安全生产教育培训，结合本次事故案例复盘剖析，普及厂内车辆作业安全常识、风险危害及红线要求，提升全员安全防范意识和自我防护能力。
（二）北票市市场监管局，要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强对特种设备的安全监管。进一步加大执法力度，查处使用的车辆与型式报告及验收登记不符的行为，严厉打击擅自改装特种车辆的违法违规行为。
（三）朝阳北票经济开发区，要切实履行属地安全监管责任，加强对本行政区域生产经营单位安全生产状况的巡查和检查，不断提高工作的针对性、有效性。同时，督促辖区各类企业深刻吸取此次事故教训，排查整治各类事故隐患，防止同类事故再次发生。
辽宁施可丰新型肥料有限公司“3·28”车辆伤害事故调查组
2026年5月25日