辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司
“5·20”迟报车辆伤害事故调查报告
2024年5月20日15时许，辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司在位于北票市宝国老镇马达营村的北票合兴实业有限公司院内砌筑长城墙的过程中发生一起车辆伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失157万元。
2025年1月16日，北票市人民政府收到朝阳市安全生产委员会办公室转来《关于信访举报线索交办单》，内容涉及“铲车司机未持证上岗没有特种作业证，碾压一名女工人造成死亡”情况。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，经北票市人民政府同意，依法成立由应急管理局牵头，宝国老镇人民政府、公安局、总工会、卫健局、民政局、人社局有关人员组成的北票合兴实业有限公司涉瞒报生产安全事故调查组，邀请北票市纪委监委同步介入调查。2025年4月10日，核查组认定该事件为生产安全事故，同日成立了辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司“5˙20”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），邀请北票市纪委监委同步介入调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、分析研判、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。
经现场勘查和公安机关侦查,排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定,辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司“5·20”迟报车辆伤害事故是一起建筑施工领域一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)北票合兴实业有限公司建筑施工基本情况简介
北票合兴实业有限公司（以下简称合兴实业）因绿化需要进行砌墙作业，将砌墙作业发包给辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司。辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司和北票合兴实业有限公司签订零星土建工程（尾矿库土建工程除外）合同，施工内容：边坡砌筑毛石挡墙、设备零星基础、砌砖、道路硬化、简单装修，工期自2024年2月15日至2024年12月31日。
（二）事故发生单位概况
辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司，类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信用代码：91211381MAC704T6XB，负责人：张某某，经营场所：辽宁省朝阳市北票市城关街道桃园社区隆欣家园网点A4-09#01018，营业期限自2023年01月13日至长期。经营范围：许可项目：建设工程施工，建筑劳务分包，建设工程设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准），一般项目：园林绿化工程施工，建筑材料销售，建筑装饰材料销售，电线、电缆经营，防腐材料销售，保温材料销售，轻质建筑材料销售，建筑防水卷材产品销售，光缆销售，风动和电动工具销售，劳动保护用品销售，五金产品零售，家用电器销售，电子产品销售，办公用品销售，日用品销售，化工产品销售（不含许可类化工产品），规划设计管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。经事故调查组调查，刘某某（张某某的公父）是源商公司朝阳分公司实际控制人，对该公司的生产经营全面负责。
（三）建筑施工过程
2024年2月15日,辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司和北票合兴实业有限公司签订零星土建工程（尾矿库土建工程除外）合同，施工内容：边坡砌筑毛石挡墙、设备零星基础、砌砖、道路硬化、简单装修，工期自2024年2月15日至2024年12月31日。老板刘某某雇佣付某某在内的瓦工、力工进行长城墙的砌筑，现场人员由付某某找来，付某某为带班人员兼做装载机司机，所有人员均为临时雇佣。截至事发，砌筑长城墙的作业已持续10余天，但2024年5月18日和5月19日由于砖供应不足停工，5月20日砖到后继续进行砌墙作业。
（四）事故发生经过
2024年5月20日，辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司雇佣的瓦工、力工等15人在北票合兴实业有限公司老三号站直角弯山坡路进行砌墙作业。15时许，付某某未经公司允许擅自驾驶停放在东西段坡路上的装载机捡砖，此时装载机铲斗朝西停在东西段坡路上。付某某打火倒车，由于坡陡，倒车速度快，付某某忙踩刹车，发现未能刹住，于是向左打轮，装载机掉了头，车尾朝西撞到路标长城墙才停下。付某某下车发现力工冯某某头向南脚向北躺在地上，地上周围有冯某某的脑浆。付某某立即通知冯某某丈夫刘某某、儿子刘某，并向刘某某报告。刘某某安排现场负责人张某某到场处理。
（五）事故现场勘查情况
现场位于合兴实业老三号站内施工场地处。现场西侧为合兴实业三号站主楼，南侧为合兴实业内部道路。现场施工工地处地面为碎砂石铺成的斜坡。现场西侧为砖，东侧南侧部分为砖墙，北侧部分为砖块堆。斜坡上西侧停放装载机(装载机型号为龙工LG855B)，车头朝东。装载机右前轮上20厘米×15厘米范围浸染及少量血迹，右后轮上见33厘米×28厘米范围浸染及少量血迹和少量白色软组织。装载机车斗东侧地面上见9.3米长弧形印压痕迹，装载机后侧与工地西侧砖墙处见碰撞痕迹。装载机东北12 米处地面上见一折断的铁锹，铁锹北侧约2米处见一水杯和一安全帽，铁锹南侧见一处长90厘米、宽80 厘米、高8厘米砂石堆积。此砂石堆下方覆盖有白色软组织及少量血迹。此砂石堆东侧砖块堆见长约5米的砖块碎裂痕迹。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1名人员死亡,事故直接经济损失约157万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急救援情况
张某某到场后想将人送往医院，于是现场人员将人抬到付某某面包车上，由张某某开车驶往医院，到合兴公司门口时候，家属刘某某认为冯某某脑浆已经被轧出人已经死亡遂通过电话要求付某某不得将尸体拉走，于是两人将车停到一山坡上。之后，付某某家人赶来，由付某某连襟程某某报警。除此外，张某某安排工程队人员王某某报警。
（二）信息报告情况
2024年5月20日17时06分，王某某报警。
（三）事故善后处置情况
事故发生后，辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司与冯某某家属刘某彬、刘某协商后达成赔偿协议。2024年6月2日，付某某取得冯某某家属谅解。5月21日，冯某某尸体解剖后火化。2024年5月24日，北票市公安司法鉴定中心出具司法鉴定意见：冯某某符合开放性颅脑损伤，脑组织外溢死亡。
（四）事故应急处置评估
事故发生后,事故救援未导致事故扩大，未造成社会不良影响。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
付某某操作装载机不熟练，对环境评估不足导致装载机失控，致使工人冯某某被装载机轧死。
（二）事故间接原因
1.冯某某未意识到周围环境存在风险，对向其驶去装载机躲闪不及被轧身亡。
2.辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司现场管理存在漏洞。未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未及时排查治理生产安全事故隐患。对从业人员安全生产教育和培训不到位，导致从业人员不具备必要的安全生产知识。
四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规对事故有关责任单位和责任人员提出如下处理建议：
（一）对事故责任单位的处理建议
辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，不能保证从业人员具备必要的安全生产知识。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议对其处以罚款53万元的行政处罚。
（二）对事故责任人员的处理建议
1.付某某，带班人员兼装载机司机，对装载机操作不熟练，且驾驶时对环境评估不足导致车辆失控，未及时刹住装载机，致使工人冯某某被装载机轧死，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。
2.冯某某未意识到周围环境存在风险，对向其驶去装载机躲闪不及被轧身亡，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
3.刘某某，辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司实际控制人，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，处上一年年收入40%的罚款。事故发生后未在规定1小时内向政府负有安全生产监督管理职责的部门报告，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定，处上一年年收入60%的罚款，给予降级的处分。建议对刘某某两项合计处上一年年收入100%的罚款。
五、事故防范及整改措施
辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司要深刻吸取事故教训，加强作业现场安全管理。严格按照《中华人民共和国安全生产法》等国家安全生产法律、法规、规章和标准的规定，设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，切实加大施工现场作业人员、车辆和设备设施全过程、全方位的安全管理。强化安全生产教育培训，不断提高从业人员安全意识和安全操作技能，杜绝“三违行为”发生，及时消除事故隐患。要严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，及时如实向负有安全监管职责的部门报告事故，要完善相关制度措施，坚决杜绝瞒报、谎报、迟报、漏报事故的违法违规行为再次发生。
辽宁源商建筑工程有限公司朝阳分公司“5·20”迟报
车辆伤害事故调查组
（北票市应急管理局代章）
2025年10月22日