北票合兴实业有限公司“4·6”

机械伤害一般事故调查报告

北票市政府事故调查组

                2024年7月30日  

目 录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

（二）安全管理有关情况

（三）事故现场情况

（四）事故发生经过

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

二、事故应急处置情况

（一）事故应急救援情况

（二）事故上报情况

（三）事故善后处置情况

（四）事故救援评估情况

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

（二）事故间接原因

四、事故责任单位存在问题

五、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

（二）对事故有关责任人员的处理建议

六、事故防范措施建议

北票合兴实业有限公司“4·6”机械伤害

一般事故调查报告

2024年4月6日9时左右，位于北票市宝国老镇马达营村的北票合兴实业有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失153余万元。

2024年4月6日9时57分左右，北票市应急管理局接到北票市宝国老镇人民政府报告：北票合兴实业有限公司发生一起生产安全事故，伤者于2024年4月6日9时52分死亡。

接到报告后，北票市应急管理局立即请示市政府，北票市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）等有关法律法规的规定，批准成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市纪委监委组成的北票合兴实业有限公司“4·6”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过查阅资料、分析研判、人员询问等方法,查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,查清了相关单位存在的问题,提出了对事故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。

事故调查组认定,北票合兴实业有限公司“4·6”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

北票合兴实业有限公司（以下简称合兴公司），企业类型：有限责任公司，法定代表人：许某，住所：辽宁省朝阳市北票市宝国老镇政府院内西侧，注册资本：人民币伍仟万元整，营业期限：自2017年11月16日至长期，经营范围：许可项目：矿产资源(非煤矿山) 开采，建设工程施工，道路货物运输(不含危险货物)，住宅室内装饰装修，互联网信息服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)，一般项目:选矿，矿物洗选加工，金属矿石销售，金属材料销售，金属制品销售，五金产品零售，电线、电缆经营，建筑装饰材料销售，建筑材料销售，机械零件、零部件销售，普通货物仓储服务 (不含危险化学品等需许可审批的项目)，装卸搬运，机械设备租赁，服装服饰零售，鞋帽零售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

（二）安全管理有关情况

北票合兴实业有限公司设有安全部，由高某某任经理，徐某某任副经理，赵某某、耿某某、米某某、何某某、李某某、单某某任专职安全管理人员，并规定安全生产管理机构及安全生产管理人员职责。

（三）事故现场情况

事故现场为合兴公司2号破碎站2号皮带。现场碎石加工生产车间南侧见一南北向斜向上连廊，连廊内中部为传送带，东、西两侧为过道，传送带两侧装有护栏，西侧护栏自下向上至距顶端第七块护栏上见紧急制动拉绳。距顶端第四、第五块护栏处见空位，距顶端第三、第六块护栏与地面缝隙高度分别为82厘米、60厘米。顶端向下第四个托辊下地面西向东见铁锹头、防尘罩布片、铁锹把，铁锹头上见弯曲变形，上有摩擦痕迹，铁锹头另一侧上有血迹。铁锹把长120厘米，弯曲上有裂纹。顶端向下第四块护栏西侧过道上见一蓝色头盔、一对讲机、一破损防尘罩，防尘罩上有血迹。

（四）事故发生经过

2024年4月6日早上6时40分左右，合兴公司二号破碎站车间副主任（主持破碎站工作）牛某某召开班前会，会上牛某某对当天工作进行了安排。7时左右，班前会结束，破碎站经理陈某某、破碎站行政主任李某某、牛某某等人继续开会，其他人员到岗作业。岗位工武某某和岗位工郭某某到达二号皮带检查皮带、托辊等运行情况。按照两人约定的工作分工，由武某某负责皮带下半部分，郭某某负责上半部分。9时左右，武某某自下往上检查托辊时，发现郭某某被夹在距离皮带头轮8米左右的下皮带和托辊中间，武某某立即拉下紧急拉绳停止皮带同时通过对讲机向中控室要求停止皮带并呼叫救援。由于各岗位、管理人员都佩戴对讲机，众人在对讲机中听到救援消息立即赶往现场。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1名作业人员死亡，事故直接经济损失约153万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故应急救援情况

距离最近的岗位工朱某某达到现场发现郭某某头戴风帽和安全帽面向皮带头轮、脑袋向右低头、左胳膊卡在皮带和托辊之间。随后，维修工王某某、维修工李某某也到达现场，武某某和李某某将皮带护网拆下后几人用撬棍等工具翘起皮带将郭某某救出，此时牛某某、李某研等人也赶到现场，牛某某钻到皮带下将郭某某抱出来放到皮带走廊。破碎站经理陈某某到场后安排现场人员轮流将其抬到车间外早已等候的车上，并由李某某开车，岗位工米某全和岗位工张某某随车去医院，随即陈某某拨打了120急救电话。行至三宝乡与120救护车相遇，经随行医生做心电图和查看瞳孔后，检查后宣布郭某某死亡，随后救护车开走。李某研等人把郭某某送到医院急救室试图再次抢救，经医生再次检查确认郭某某已死亡，最后几人将郭某某送到太平间。

（二）事故上报情况

事故发生后，陈某某将事故情况汇报给法定代表人许某，许某安排安全部副经理徐某某报告宝国老镇人民政府，宝国老镇人民政府报告北票市应急管理局。

（三）事故善后处置情况

副总经理卢某和办公室主任张某伟受公司委派与家属商谈赔偿事宜，最终达成赔偿协议，一次性支付郭某某死亡赔偿金153万元。朝阳营州司法鉴定所出具《朝阳营州司法鉴定所司法鉴定意见书》（法医病理司法鉴定[2024]病理鉴字第0**号），鉴定意见：郭某某符合本次事故造成颈椎（颈髓）断裂致呼吸衰竭死亡。

（四）事故救援评估情况

事故发生后，合兴公司立即启动救援预案，积极组织人员对事故伤亡人员进行施救，并请求120救援。事故救援措施得当，未导致事故扩大，未造成社会不良影响。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

作业人员在未停机的情况下，违规钻入2#皮带下方清理落料被卷入回程皮带与托辊之间挤压致死。

（二）事故间接原因

1.合兴公司对职工安全教育效果不明显，作业人员安全意识不强，未按安全操作规程作业。

2.合兴公司生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时制止和纠正从业人员的违章行为。

3.2#皮带虽全部设置了安全护网，但靠近皮带头轮部分安全护网偏高（距顶端第四、第五块护栏处见空位，距顶端第三、第六块护栏与地面缝隙高度分别为82厘米、60厘米），且皮带底部吊装孔未进行封闭为工人违章作业提供了条件。

四、事故责任单位存在问题

合兴公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反《安全生产法》第二十八条第一款的规定，对从业人员安全生产教育和培训不到位，致使从业人员不具备必要的安全生产知识，未能知悉自身在安全生产方面的义务。违反《安全生产法》第四十一条第二款的规定，采取的技术、管理措施存在缺陷，生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除事故隐患。

五、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

合兴公司，违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处65万元罚款。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1.郭某某，合兴公司皮带工，在未停机的情况下，违规钻入2#皮带下方清理落料被卷入回程皮带与托辊之间挤压致死，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.许某，北票合兴实业有限公司法定代表人，全面负责该公司生产经营工作，是该公司安全生产第一责任人。违反《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。

六、事故防范措施建议

1.北票合兴实业有限公司要全面深刻吸取事故教训,举一反三，切实落实安全生产主体责任。全面辨识安全风险，分级落实管控措施；要加强对事故多发工序的安全检查，组织开展事故隐患排查整治，明确安全技术措施，对存在的隐患，要及时采取技术管理措施治理消除；要切实组织开展从业人员安全生产教育培训和安全技术交底，提高从业人员安全防范意识，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象，坚决防范遏制生产安全事故发生。

2.北票市宝国老镇人民政府和应急部门要切实履行安全生产属地责任和日常监管责任，加强巡查检查，强化安全生产宣传教育，督促企业深刻吸取事故教训，全面排查安全风险隐患，杜绝此类事故再次发生。

附件：北票合兴实业有限公司“4·6”机械伤害一般事故调查组成员确认签字表

北票合兴实业有限公司“4·6”  

机械伤害一般事故调查组     

（北票市应急管理局代章）    

 2024年7月30日