北票盛泽页岩油有限公司“12·8”一般中毒和窒息事故调查报告
2023年12月8日6时20分许，北票市北塔镇白塔子村北票盛泽页岩油有限公司发生一起一般中毒和窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失180余万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，北票市人民政府依法成立了由市应急管理局牵头，市纪委监委、公安局、总工会有关人员组成的事故调查组，依法开展事故调查工作。
事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、人员询问、司法鉴定和专家勘查论证等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。
经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了刑事案件、人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，北票盛泽页岩油有限公司“12·8”一般中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
北票盛泽页岩油有限公司（以下简称盛泽公司），注册资本壹亿元整，类型为有限责任公司（自然人独资），成立于2009年12月02日，营业期限：自2009年12月02日至2039年11月28日。现法定代表人：刘某某【2018年4月16日变更为刘某某，曾经法人李某一（2015.4-2018.4），曹某一（2009.12-2015.4）】。统一社会信用代码：91211381******87XQ，地址：辽宁省朝阳市北票市北塔镇白塔子村6-63号。经营范围：油母页岩、页岩油收购、加工，销售，半焦销售，油母页岩开采项目筹建。
（二）企业生产设备工艺情况
1.设备有关情况。盛泽公司采用抚顺油页岩干馏工艺，现有2套页岩低温干馏装置（一部、二部），每套生产装置有20台干馏炉，3台蓄热式加热炉及页岩油回收装置、风机等主要生产设备设施。
2.总工艺流程情况。盛泽公司生产流程分为供排料系统、干馏炉、瓦斯加热炉（蓄热式）、页岩油回收页岩油四部分。供排料系统是为干馏炉提供页岩原料和排出炉渣；干馏炉分为上部干馏段和下部气化段，气化段利用页岩干馏半焦通过燃烧放出热量进行加热干馏；干馏段产生油页岩油气经过页岩油回收系统冷却，页岩油作为产品回收。
3.瓦斯气有关情况。页岩油干馏过程产生的瓦斯气组成包含氮气、氢气、一氧化碳（主要成分）、甲烷、硫化氢、氨等。瓦斯气一部分作为瓦斯加热炉供热燃料，一部分作为循环瓦斯（热载体），吸收瓦斯加热炉的热量后，进入干馏炉，作为干馏炉补充热量。瓦斯加热炉内设蓄热材料，3台加热炉交替进行燃烧瓦斯蓄热、循环瓦斯气加热为干馏炉供热。燃料瓦斯气与循环瓦斯气管道分别设有阀门，管道口在炉内相通，加热炉通往干馏炉的循环热瓦斯气出口采用钟罩式水封阀控制。剩余瓦斯脱水罐位于盛泽公司厂区中部，露天设置，脱水罐下部设脱水阀门，顶部有放散管，供开停工置换管道内空气使用。
（三）企业生产安全情况
1.生产组织情况。盛泽公司受原油市场价格波动及企业自身经营等因素的影响，自2020年以来盛泽公司一直处于停产状态。2023年11月15日，盛泽公司制定了复产复工方案，企业开始复工准备，召回员工进行岗前培训，开展生产设备及安全设施的自检自查等工作。2023年12月6日在未经开工前安全确认的情况下开始复工，本次只对一部复工（先点火16台干馏炉试运行）、二部未恢复，2023年12月8日发生本次事故。复产劳动定员情况;总经理刘某某（主要负责人），管理公司的全面工作。常务副经理李某二，主管安全生产工作。综合副经理彭某主管办公室业务，协管安全生产工作，公司未安排其专职安全生产管理工作。公司日常安全管理运营情况逐级为：总经理、副经理、车间主任、车间副主任、班长、副班长。公司现有员工120人，实行三班倒工作制，干馏车间每班9人。干馏车间主任冀某一（死者），负责干馏车间的日常巡检、隐患排查等安全生产管理工作，事发当班班长宋士江。
2.安全管理情况。盛泽公司法定代表人刘某某（取得危险化学品经营单位负责人安全生产知识和管理能力考核合格证），负责公司全面生产经营，是该单位安全生产第一责任人，李某二（盛泽公司副总经理，取得危险化学品经营单位安全管理人员考核合格证）分管公司安全生产工作。彭某（取得危险化学品经营单位安全管理人员考核合格证）安全管理人员。经调查组调查，盛泽公司组织制定了安全生产规章制度、岗位操作规程和全员安全生产责任制，组织了对员工的安全教育培训和考试，但存在制定的安全生产规章制度、岗位操作规程和安全生产责任不完善，安全教育培训不到位，生产技术图纸管理不善缺失等问题。
（四）事故现场勘查分析情况
依据北票市公安局和技术专家现场勘查分析，盛泽公司东、西、北侧均为田地，南侧有交通道路，东南侧与东北新能源北塔子风电场相邻。事故中心现场位于盛泽公司厂区中部一个露天脱水罐上方平台处，该平台距厂区地面约7.1米，脱水罐在平台下部，脱水罐顶部设有烟囱（放散管），烟囱距平台2.1米，烟囱中下部设有闸阀；平台东北侧有一黄色铁质梯子由地面通向平台，梯子南侧3.5米处地面上有一处车辆轮胎印，胎面宽约36厘米。脱水罐罐体上部东南西北方向各连接一条灰色管道，其中东侧管道上有一处擦蹭痕迹；平台南侧上有一F形扳手，F形扳手东侧平台上有两只手套。
（五）事故发生经过
2023年12月8日6时20分许，盛泽公司干馏车间班长宋某某在完成设备巡检后，准备返回车间控制室休息，到达干馏车间控制室门前时，发现不远处的一个露天脱水罐放散阀正在冒白烟。宋某某爬上露天脱水罐平台准备关闭阀门时发现，冀某一（男，盛泽公司干馏车间主任）头朝东南、脚朝西北平躺在平台上。宋某某意识到出事了，立即去关闭放散阀阀门，同时查看冀某一的情况，随后使用对讲机呼喊请求救援。
（六）人员伤亡情况
事故共造成1名作业人员死亡，事故直接经济损失约180余万元。
二、事故应急处置情况
（一）事故应急救援情况
2023年12月8日6时30分许，盛泽公司员工冀某二、冀某三、李某三、李某四等人听到宋某某呼救后，立即赶赴事故现场。冀某二爬上平台后，立即给冀某一做心肺复苏胸部按压，冀某三进行人工呼吸等急救措施，但在急救过程中冀某一没有反应。这时救援人员送来了便携氧气给冀士虎吸氧。李某三指挥李某四用铲车把冀士虎从平台上救下来后，李某二安排陈某某开车将冀士虎送往医院。7时15分左右，送医车辆与120医护车在北票市娄家店乡相遇，救护人员对冀某一现场处置后，确认冀某一死亡；事发后公司负责人刘某某得知消息后随即向属地乡镇及应急部门报告事故。
（二）善后处置情况
2023年12月16日，盛泽公司与冀某一家属签订《赔偿协议》，赔偿费用总计***万元。
（三）司法鉴定情况
2023年12月19日，北票市公安局委托大连中山司法鉴定所对冀士虎尸体进行解剖检验并将一部分检材送往辽宁大学司法鉴定中心。2023年12月22日，辽宁大学司法鉴定中心出具《辽宁大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定意见：冀某一血液中未检出酒精成分，未检出常见毒（药）物、毒品成分；2024年1月5日，大连中山司法鉴定中心出具了《大连中山司法鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定结果：冀某一系因急性一氧化碳中毒死亡。
（四）事故应急评估情况
事故发生后，盛泽公司立即进行了现场救援，并拨打120急救电话。事故现场救援应急处置措施得当，未引起大气和水体污染，未引发次生事故，未因救援不当导致事故扩大。
（五）其他可能因素排除
通过事故现场勘察、询问和事故现场视频资料分析，事故调查组排除刑事案件、人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
作业人员在未使用便携式有毒气体报警仪等安全装备，且无人员监护的情况，违章到瓦斯脱水罐顶部平台关闭放散管阀门时，短时间内吸入大量含高浓度一氧化碳的瓦斯混合气体，致使其中毒窒息死亡。
（二）事故间接原因
1.组织复产复工时，未组织专业技术人员和安全管理人员对生产装置进行安全确认；未辨识出因冬季冰冻，阀门关闭不严造成瓦斯气体逸出的异常工况安全风险，未制定落实管控措施；
2.安全教育培训不到位，从业人员不掌握本岗位的安全操作技能，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；隐患排查不严不细，未采取技术管理措施，治理消除脱水罐顶部平台瓦斯溢出的隐患；安全检查不到位，对作业人员违章作业行为未及时进行制止和纠正。
四、存在的主要问题
盛泽公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反《安全生产法》第二十八条的规定，未按照规定有效组织对从业人员进行安全生产教育和培训和考核；违反《安全生产法》第四十一条第一款和第二款的规定，组织复产复工，未按照规定对生产设备和工艺设施进行安全确认，未对存在的安全风险进行辨识，未明确落实分级管控措施；未采取技术、管理措施，及时治理、消除生产场所存在的事故隐患。
五、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议
（一）事故责任单位处理建议
盛泽公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款，第四十一条第一款、第二款的规定，对事故发生负有责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议处人民币**万元罚款。
（二）事故有关责任人员处理建议
1.冀某一，盛泽公司干馏车间主任，未使用便携式有毒气体报警仪等安全装备，且无人员监护的情况，违章到瓦斯脱水罐顶部平台关闭放散管阀门时，短时间内吸入大量含高浓度一氧化碳的瓦斯混合气体，致使其中毒窒息死亡。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
2.李某一，盛泽公司副总经理，分管安全生产工作。未能认真履行安全生产管理职责，组织安全生产教育和培训不到位，督促、检查企业安全生产状况、及时排查生产安全隐患不到位，对员工违章作业行为未及时进行制止和纠正。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，对事故发生负有管理责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上一年年收入20%的罚款，暂停其安全生产有关资格。
3.刘某某，盛泽公司法定代表人，是该单位安全生产第一责任人。履行安全生产领导责任不力，未能有效督促、检查本企业安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对事故发生负有领导责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议处上一年年收入40%的罚款。
六、事故整改和防范措施
为认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，通过对事故的分析，针对存在的问题，提出以下事故防范与整改措施。
（一）盛泽公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任。制定针对性的整改方案，并落实整改防范措施。健全全员安全生产责任制，完善各种规章制度和操作规程。加强对作业人员的安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，提高工人的安全生产意识和自我保护能力，并严格对员工的安全管理及时纠正作业人员的“三违”行为。企业加大隐患排查力度，针对车间全面辨识风险点，对辨识出的风险和排查出的隐患实行分级管控，同时，对放散、排凝、排放口进行全面排查，对现有放散管高度进行加高，对现有固定式报警器设置进行排查增补，加强安全监控、测量、报警设备维护及配备。公司主要负责人和安全管理人员要加强安全生产相关法律法规学习，提升安全生产管理水平。
（二）属地乡镇和行业业务监管部门，要深刻吸取事故教训，举一反三，加强对盛泽公司的安全生产状况的巡查和检查，不断提高工作的针对性、有效性，督促企业持续排查治理生产安全风险隐患，杜绝此类事故再次发生。
北票市盛泽页岩油有限公司“12·8”一般中毒和窒息事故调查组 2024年2月5日