北票市丰北矿业有限责任公司“6·26”一般车辆伤害事故调查报告

2024年6月26日14时许，北票市丰北矿业有限责任公司在北塔镇前梅林皋村蚂蚱山发生一起装载机轧人一般事故，造成1人死亡，直接经济损失87万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关法律法规的规定，2024年6月26日，北票市政府批准成立了由市应急局牵头，北塔镇政府、市公安局、市总工会、市自然资源局、市林草局组成的北票市丰北矿业有限责任公司“6·26”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,邀请北票市纪委监委介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、分析研判、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。

经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，北票市丰北矿业有限责任公司“6·26”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）北票市丰北矿业有限责任公司图斑植被恢复项目及矿山地质环境恢复治理基本情况简介

图斑植被恢复区域位于三采区矿界外侧，与2019-2020矿山恢复治理区域相互连接为一个整体平台，长约200米，宽约40米。

1.图斑植被恢复项目情况

2023年国家审计署治理违法图斑涉及黑城子林场的地块，经黑城子林场工作人员核实，北票市丰北矿业有限责任公司承包（租赁）前梅林皋村蚂蚱山区域共有12块图斑，图斑唯一值为：16624、16459、16623、16461、16625、16455、15746、16458、15930、16456、16457、16454。2024年3月21日，北票市黑城子林场工作人员到丰北矿业（蚂蚱山）现场实地找到丰北矿业负责人高某某，要求其公司在2024年4月5日前把违法图斑地块恢复造林。

2.矿山恢复治理项目情况

北票市丰北矿业有限责任公司为办理采矿许可证延续，需对三采区进行矿山地质环境恢复治理，分别于2019、2024年制定《2019-2020年矿山恢复治理设计》（治理位置为三采区矿界内东侧）、《2024矿山地质环境恢复治理工程设计》（治理位置为三采区矿界内西侧）。计划工程周期为2024年4月到2024年11月。工程任务及施工步骤：采取工程措施和植树等生物措施，消除地质灾害隐患，采用清运、回填、覆土、平整工程措施和植树等生物措施，恢复植被，使生态环境得到恢复。

北票市丰北矿业有限责任公司三采区，拐点坐标分别为:

X4666508.3636,Y40568442.9161;

X4666908.3181,Y40569292.9125;

X4666958.3181,Y40569222.9106;

X4666658.3628,Y40568362.6153。

（二）事故发生单位概况

北票市丰北矿业有限责任公司属法人独资企业。成立于2009年11月25日，注册号为2113810********,企业注册资本500万人民币，实缴资本150万人民币，类型为有限责任公司，法定代表人高某某，监事高某某；营业期限自2009年11月25日至2029年11月25日。住所为辽宁省朝阳市北票市北塔镇牛家店村。经营范围为：铁矿石开采；铁矿石洗选；铁粉销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）图斑植被恢复项目施工过程

5月初，丰北矿业有限责任公司项目负责人高某某，找到北塔镇牛家店村王某（丰北矿业有限公司打更人员）帮助联系装载机、挖掘机、翻斗车等人员、设备和车辆开展三采区矿山地质环境恢复治理项目和图斑植被恢复施工作业。由于图斑植被恢复时间比较急，5月上旬开始，率先对2019-2020年矿山恢复治理项目（三采区东部）和图斑植被恢复区（较大踩坑和遗留毛石堆）同步进行施工作业。5月8日，大部分机械施工作业基本完成，5月9日转移至2024年矿山恢复治理项目区域（三采区西部）进行施工。为尽快完成黑城子林场要求的绿植恢复，6月20日，王某联系于某某，雇佣其在图斑植被恢复区植树。6月22日，于某某联系孙某某雇佣其驾驶（孙某某个人所有）装载机对图斑植被恢复区域进行植树前土地平整。

期间，于某某在组织图斑植被恢复植树施工过程中发现作业平台边坡（落差约4-5米）下缘位置自然滚落的土石渣中含有铁矿石，可以销售取利。6月25日，于某某在距平台下缘西北侧约10米处组装选石机械设备开展选石作业。雇佣2台装载机上料，另外雇佣2人看护设备（其中1名看护人员为死者霍某某）。6月26日早8时，开始进行选石作业。

      截止事故发生当日即6月26日，土地还未彻底平整完成，图斑植被恢复项目还未结束。

（四）事故发生经过

2024年6月26日13时许，于某某安排在图斑植被恢复平台上平整土地的孙某某用装载机铲斗将前期出租挖掘机使用过的水桶、油桶、电缆、配电盘等物品运送至平台下选石作业现场。

13时30分左右，孙某某装载完物品驾驶装载机沿着图斑植被恢复平台北侧东西方向坡路向下行驶，行至距离选石位置约40米向南拐弯树荫处时，听到车前下方一声喊叫，立即停车从驾驶室右侧往外探头查看，发现霍某某躺在了装载机右前轮与右后轮中间，意识到装载机右前轮从霍某某身上轧过。

（五）施工现场安全管理情况

图斑植被恢复工程前期需用大型机械设备将土石平整，丰北矿业有限公司自行组织施工，由高某某负总责，王某负责协助管理，未外包其他施工单位。图斑植被恢复植树施工高某某安排王某负责，并现场管理，期间高某某未到现场检查工程进度和安全生产情况。王某找于某某开展植树施工作业，期间仅到现场查看过2次施工进度，未对施工作业人员、车辆设备进行安全检查，未及时巡查发现于某某选石行为。

（六）事故现场勘查情况

现场位于辽宁省北票市北塔镇前梅林皋村蚂蚱山上路边。现场北侧为山路，东西两侧为树林，树林与土路之间各有一土坎连接。现场南侧为空地。

现场为露天现场，在土路上停放有一台装载机，装载机车头向南，车头铲斗上放有杂物。装载机中间底部距离地面41厘米，前后轮相距185厘米。装载机右前轮距离土路西侧土坎52厘米，右后轮距离土路西侧土坎43厘米。在装载机右后轮西侧土坎上地面有盒饭和矿泉水瓶。

现场勘查未见其他异常。

（七）事故车辆信息

车辆为雷沃轮胎式装载机，所有人孙某某。生产厂家，福田雷沃国际重工股份有限公司；出厂日期，2010年；产品型号，FL956F-N6D1B2J1A101；发动机型号，WD10G220E11;出厂编号（车架号），LKBSG9JV1AW00****;外形尺寸（长×宽×高），7880×2970×3450mm;整备质量，16500kg;额定载重质量，5000kg；发动机标定功率，162KW;最高设计车速，38km/h。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1名人员死亡，事故直接经济损失约87万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急救援情况

装载机驾驶员孙某某下车发现车下的霍某某后，立即找到另一位看管破碎机的李某和两名装载机驾驶员一起抢救霍某某，将其从装载机轮下抱出来。此时听到喊声的于某某也赶到现场，孙某某拨打120急救电话请求救治。几人立即将霍某某放在霍某某的皮卡车（车牌号辽NP7***）的后斗里，李某某坐在皮卡后斗负责照看霍某某，孙某某坐在副驾驶位置，于某某驾车赶往北票市中心医院抢救。

14时30分左右，孙某某等人行驶到北票市宝国老镇下洼村附近时，与120救护车相遇，经过医护人员现场检查和心电图检测，发现霍某某已经没有生命体征，随即120返回北票。李某某电话联系霍某某的家人，并拨打电话110报警。

16时左右，孙某某等人拉着霍某某返回事故现场，北塔镇、属地派出所、北票市公安局、应急局、工会、自然资源等部门相关人员先后到达，经与家属协商，将霍某某送到北票市殡仪馆。

（二）事故善后处置情况

事故发生后，于某某、杜某、孙某某等人通过与霍某某家属协商于2024年7月4日达成赔偿协议，支付霍某某死亡赔偿款87万元。7月5日，霍某某尸体解剖后火化。7月8日，朝阳营州司法鉴定所出具司法鉴定意见：霍某某符合本次事故造成的颈椎离断、颈髓挫伤及右下肢骨折致呼吸循环衰竭死亡。

（三）事故应急处置评估

事故发生后,现场作业人员立即对霍某某进行施救，同时拨打120救援，拨打110报警。事故救援未导致事故扩大，未造成社会不良影响。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

装载机驾驶员孙某某在驾驶装载机行驶途中未认真瞭望路况，将正在工程车辆通行的临时道路拐角处休息的霍某某碾压致死。

（二）事故间接原因

丰北矿业有限责任公司未制定图斑植被恢复施工方案，未明确安全技术措施，未对施工人员进行安全技术交底。企业主要负责人高某某未组织成立图斑植被恢复施工安全生产组织机构，未开展安全教育和培训，未安排安全技术人员对施工现场进行安全管理，任由施工作业人员自行组织施工。未及时发现并制止于某某违法组织选取铁矿石行为，未及时消除事故隐患，导致事故发生。

四、事故责任单位存在的主要问题

丰北矿业有限责任公司，未依法落实施工单位安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反《安全生产法》第二十二条的规定，未制定落实全员安全生产责任制；违反了《安全生产法》第二十五条之规定，未建立健全规章制度，未及时排查生产安全事故隐患；违反《安全生产法》第二十八条的规定，未对从业人员进行安全教育和培训；违反《安全生产法》第四十一条第一款和第二款的规定，未按照规定对施工工程进行安全风险辨识，未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。违反《安全生产法》第四十九条的规定，未对负责图斑植被恢复施工单位的安全生产工作统一协调、管理，未进行安全检查巡查，未及时发现问题隐患并督促整改。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）对事故责任单位的处理建议

北票市丰北矿业有限责任公司。组织开展图斑植被恢复施工过程中，企业主体责任落实不到位，现场施工作业管理缺失，未及时发现并制止于某某机械选取铁矿石行为，未及时消除事故隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对其处人民币52万元罚款的行政处罚。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.霍某某，男，46岁，安全意识淡薄，擅自离开工作岗位到路旁休息，致其被装载机碾压身亡。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.孙某某，男，50岁，北票市城关街道汽配城小区居民。驾驶装载机过程中未尽到安全行驶义务，疏忽大意碾轧到正在路边休息的工人霍某某，致使其当场死亡。依照辽宁省北票市人民检察院建议函，移送司法机关追究刑事责任。

3.高某某，男，41岁，河北省邯郸市武安市居民。作为北票市丰北矿业有限责任公司监事，对图斑植被恢复施工过程中安全管理不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十一条之相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。经查，高某某2023年年收入3万元，建议对其处人民币1.2万元罚款的行政处罚。

4.于某某，男，60岁，北票市宝国老镇韩古屯村三组居民。无照组织机械选取铁矿石行为。其行为违反了《无证无照经营处罚办法》第六条、第十三条；《辽宁省无证无照经营查处条例》第五条第1款之规定，超营业范围从事非行政许可事项经营。建议由市场监管部门依据《无证无照经营处罚办法》第十三条、第十八条之规定依法进行查处，如涉嫌违法，移送司法机关追究刑事责任。

    六、事故防范及整改措施

（一）丰北矿业有限责任公司严格落实企业主体责任。按照《安全生产法》、《辽宁省矿山综合治理条例》要求，严格落实企业主体责任，建立健全安全生产各项规章制度，成立安全生产组织机构，明确安全管理责任人，履行管理责任。切实加大施工现场作业人员、车辆和设备设施全过程、全方位的安全管理。强化安全生产教育培训，不断提高从业人员安全意识和安全操作技能，杜绝“三违行为”发生，消除事故隐患。

（二）行业部门严格落实图斑植被恢复施工作业安全监管。市林草部门联合自然资源部门及属地乡镇，加强对辖区内图斑植被恢复和矿山地质环境恢复治理项目进行日常巡查，发现问题及时处置，消除监管漏洞和盲区，确保图斑植被恢复和矿山地质环境恢复治理有序推进。

（三）相关部门严格落实无证无照专项整治工作。市场监管、公安及属地乡镇，严格按照《无证无照经营处罚办法》、《辽宁省无证无照经营查处条例》和《北票市2024年查处无证无照经营工作实施方案》，立即对全市范围内的生产经营单位进行一次专项检查，对无证无照擅自经营行为依法查处取缔，重拳打击无证无照行为，杜绝类似事故发生。