朝阳北票经济开发区朝阳夸克新材料科技有限责任公司“6·7”一般机械伤害事故调查报告
更新日期:2026-01-16 信息来源:北票市应急局     游览:

2025年6月7日20时许,朝阳北票经济开发区朝阳夸克新材料科技有限责任公司发生一起一般机械伤害事故,事故造成1人死亡,直接经济损失约125万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,北票市人民政府依法成立由市应急管理局牵头,市公安局、市总工会有关人员组成的“6·7”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请北票市纪委监委介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。

通过事故现场勘察、询问和事故现场视频资料分析,排除刑事案件、人为故意破坏、突发灾害等因素影响,认定该起事故是一起因工人违规作业造成的一般生产安全责任事故,现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

朝阳夸克新材料科技有限责任公司,注册资本500万元,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册于2023年11月16日。统一社会信用代码:91211381****************,法人代表:李**,实际控制人:王**,企业总人数:23人,兼职安全管理人员1人,地址:辽宁省朝阳市朝阳北票经济开发区环保装备产业园区C区。经营范围:饲料生产;饲料添加剂生产。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:新材料技术研发;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;互联网销售(除销售需要许可的商品);国内贸易代理;非金属矿物制品制造;非金属矿及制品销售;饲料添加剂销售;畜牧渔业饲料销售;货物进出口;宠物食品及用品批发;宠物食品及用品零售。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)

(二)事故发生单位安全管理情况

朝阳夸克新材料科技有限责任公司实行三班倒工作制度,上12小时休24小时,当日工作班组共计11人,其中朱**为班组班长,张**、赵**(死者)为所属班组的圆盘造粒工。

事故车间主要有生产设备包括烘干机、雷蒙机、燃烧机,分料刮板机、圆盘造粒机、集料提升机、旋风除尘器等。事故现场为4号圆盘造粒机区域,该区域主要从事猫砂造粒生产,该区域共四台圆盘造粒机,自北向南依次为1号机、2号机、3号机、4号机,经现场测量:出事4号圆盘造粒机圆盘直径长3.6米、圆盘壁外侧与支撑体长0.36米、内侧护栏距盘底0.58米、内侧护栏高0.58米、外侧护栏高0.93米、操作平台长3.37米、宽1.5米、平台距地面2.66米、死者生前使用的撬棍长1.87米。

圆盘造粒生产工艺流程:启动圆盘、进料、喷水、成粒。停机后需进行圆盘清理,工序为:停止进料、关闭喷液系统、排空圆盘内颗粒、断电、清理设备。

公司法人代表李**和安全管理员王**均取得了安全管理相关资格证,经事故调查组调查,李**实为公司出纳,主要负责公司打款、收款、采购等业务,未参与公司的经营管理工作,公司的安全生产第一责任人为实际控制人王**。

朝阳夸克新材料科技有限责任公司猫砂生产线建设项目履行了建设项目安全设施“三同时”相关手续,目前处于试生产阶段。该公司制定了《全员安全生产责任制》《生产安全事故应急综合预案》《安全生产规章制度》和《岗位安全操作规程》。2025年,开展了机械伤害事故应急演练和日常教育培训,开展了隐患排查相关工作,但未对新进员工开展“三级”安全教育培训。

(三)事故发生经过

根据监控视频和问询笔录:

2025年6月7日20时6分30秒,赵**登上3号、4号圆盘造粒机作业平台,拿起撬棍对3号圆盘造粒机的下料仓敲击2下,随后放下撬棍,自北向南前往4号圆盘造粒机。

20时7分,赵**拿起撬棍将一端穿过作业平台的安全护栏,同时俯身下压撬棍的另一端,准备利用撬棍对4号转动圆盘边缘上的膨润土积料进行清理。

20时7分20秒,撬棍穿过安全护栏的一端与4号圆盘发生剧烈剐蹭,致使用身体压住撬棍另一端的赵**被掀起,并掉入4号圆盘造粒机转动的圆盘和平台安全护栏之间(护栏边缘距造粒机圆盘底部垂直距离仅0.58米)。

20时13分15秒,同班工人张**发现赵**不在工作岗位,便准备前往其岗位帮忙照看设备,在电控平台处他觉察到赵**可能出事了,便立即关闭了4号圆盘造粒机电源。当他登上平台后,发现赵**被卡在4号圆盘与作业平台边缘之间。张**曾试图对赵**进行救援,但拖拽无果,他便立即跑去通知班长朱**。随后,两人开展了救援工作。

(四)事故现场情况

依据北票市公安局《现场勘验笔录》(勘验号:[2025]214号),现场勘验情况:

现场位于北票市三宝工业园区朝阳夸克新材料科技有限公司生产车间,现场东侧为厂房,南侧为静涛街。西侧为****有限公司,北侧为中宝大街。

夸克新材料科技有限公司车间内东侧由北向南依次摆放为滚筒、圆盘造粒机、分筛机、包装机。西侧由北向南依次放置为烘干机和除尘机。

圆盘造粒机共有4个,由北向南依次为1号圆盘造粒机至4号圆盘造粒机。在4号圆盘造粒机西侧地面上有一具尸体,尸体头西北脚东南,呈仰卧位。在4号圆盘造粒机设备操作平台上有一帽子、眼镜和一个金属棍。现场勘验未见其他异常。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡,直接经济损失约125万元。死者:赵**、男、52岁、家庭住址:辽宁省朝阳市北票市台吉镇东台吉村,身份证号:211319************,生前系朝阳夸克新材料科技有限责任公司工人。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2025年6月7日20点18分,班组长朱**和张**将赵**解救后拖至空地处,朱**随后拨打了120。同时,现场工人向公司负责人王**进行了报告,王**于20时38分许到达现场,并对赵**进行了心肺复苏等抢救工作。

20时40分,120医护人员到达现场,在心电图检查后,确认赵**已无生命体征。同时,负责人王**向北票市公安局110指挥中心进行了报告。

21时18分许,朝阳北票经济开发区通过市应急管理局值班电话,将该起事故情况向市应急管理局进行了报送。经核查后,北票市应急管理局向北票市人民政府和朝阳市应急管理局报送了相关事故信息。

综上,朝阳夸克新材料科技有限责任公司在事故发生后立即组织开展了应急处置,并按规定向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告了事故情况。

(二)事故现场应急处置情况

依据询问笔录及现场监控:20点17分21秒,班组长朱**和张振阳通过逆向旋转圆盘皮带轮的方式将赵**解救下来,并拖至空地处,随后朱**拨打120。负责人王**接到报告后于20时38分57秒到达现场,并对赵**进行心肺复苏等抢救工作。

(三)医疗救治和善后情况

2025年6月7日20时40分,120医护人员到达现场,立即对赵**开展抢救工作,在通过心电图检查后,确认赵**已无生命体征。

2025年6月24日,朝阳夸克新材料科技有限责任公司同死者家属签订《赔偿协议》,协议赔偿死者家属各项费用总计125万元。

2025年6月27日,朝阳营州司法鉴定所出具了意见书:赵**符合本次事故致颈部及胸部损伤致呼吸、循环衰竭死亡。

(四)事故应急处置评估

事故发生后,朝阳夸克新材料科技有限责任公司能够及时开展应急救援及处置,对受伤人员展开救援,妥善处理善后,未发生次生和衍生事故。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

工人赵**在作业过程中违反企业《圆盘造粒操作规程》第四条第1项以及第五条第1项,在未停机的情况下使用撬棍清理膨润土积料,与圆盘发生剧烈剐蹭致使赵**被掀起,掉入圆盘造粒机与平台护栏边缘之间长时间无法脱身,致使其颈部及胸部损伤致呼吸、循环衰竭死亡。

(二)间接原因分析

1.未开展新入职员工“三级”安全教育培训,致使新员工安全生产意识淡薄,缺乏对安全风险的辨识能力。

2.现场安全管理缺失,未能督促从业人员严格履行作业操作规程,没有及时发现并制止员工的违规行为。

四、事故责任单位存在的主要问题

朝阳夸克新材料科技有限责任公司,未依法落实安全生产主体责任,对事故负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款,未对从业人员进行安全生产教育和培训;违反第四十一条第二款之规定,生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位,未及时发现并消除事故隐患。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)事故有关责任单位处理建议

朝阳夸克新材料科技有限责任公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项之规定,建议对该公司处人民币55万元罚款的行政处罚。

(二)事故有关责任人员处理建议

1.赵**、男、52岁。违反《圆盘造粒操作规程》用撬棍清理转动圆盘上的膨润土积料,导致自身被撬棍掀起掉入圆盘造粒机和护栏边缘之间,致使事故发生。鉴于其已在事故中死亡,故不再追究其责任。

2.王**,朝阳夸克新材料科技有限责任公司实际控制人,作为安全生产第一责任人未依法履行安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(三)项、第(五)项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定,建议对公司实际控制人王**处上一年年收入40%的罚款。根据朝阳夸克新材料科技有限责任公司提供的相关证明材料,经事故调查组认定实际控制人王**2024年年收入为6万元。建议对王**处人民币2.4万元罚款的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训,举一反三,防范和遏制同类事故发生,结合本次事故提出以下事故整改和防范措施建议:

(一)朝阳夸克新材料科技有限责任公司要深刻吸取本次事故教训,进一步落实安全生产主体责任,强化安全生产管理工作。要制定并完善本单位安全生产教育和培训计划,建立健全新员工“三级”安全教育培训档案;要进一步完善本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,加强对现场的安全管理,整治各类“三违”行为;要定期组织隐患排查,落实安全生产举报奖励制度,并建立隐患排查整治台账;要加大安全生产投入力度,制定安全费用提取计划并确保投入资金落实到位;要进一步完善安全生产各项规章制度、操作规程和全员安全生产责任制,进一步明确安全管理责任,切实提升全员安全防范意识。

(二)朝阳北票经济开发区要按照《中华人民共和国安全生产法》第九条及“分级负责、属地管理”的要求,切实履行属地安全监管责任,加强对本行政区域生产经营单位安全生产状况的巡查和检查,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责,不断提高工作的针对性、有效性。同时,督促辖区各类企业深刻吸取此次事故教训,排查整治各类事故隐患,防止同类事故再次发生。

 

朝阳夸克新材料科技有限责任公司

“6·7”一般机械伤害事故调查组

2025年9月3日