2025年2月14日17时许，辽宁金源矿建工程有限公司在北票市宝国老镇马达营村北票合兴实业有限公司采区内进行地质环境恢复治理过程中发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失126万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，2025年2月17日，北票市人民政府成立了由常务副市长任组长，市应急局牵头，宝国老镇人民政府、市公安局、市总工会、市自然资源局等部门人员组成的辽宁金源矿建工程有限公司“2·14”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,邀请北票市纪委监委同步介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、分析研判、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。

经现场勘查和公安机关侦查,排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定,辽宁金源矿建工程有限公司“2·14”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.发包单位基本信息。北票合兴实业有限公司（以下简称合兴公司），企业类型：有限责任公司，法定代表人：许某，住所：辽宁省朝阳市北票市宝国老镇政府院内西侧，注册资本：人民币伍仟万元整，营业期限：自2017年11月16日至长期，经营范围：许可项目：矿产资源(非煤矿山) 开采，建设工程施工，道路货物运输(不含危险货物)，住宅室内装饰装修，互联网信息服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)，一般项目:选矿，矿物洗选加工，金属矿石销售，金属材料销售，金属制品销售，五金产品零售，电线、电缆经营，建筑装饰材料销售，建筑材料销售，机械零件、零部件销售，普通货物仓储服务 (不含危险化学品等需许可审批的项目)，装卸搬运，机械设备租赁，服装服饰零售，鞋帽零售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

采矿证有效期：自2021年8月18日至2027年1月18日，开采矿种：铁矿，开采方式：露天/地下开采，生产规模：15万吨/年，矿区面积：1.6643平方公里。

2.承包单位基本信息。辽宁金源矿建工程有限公司（以下简称金源公司），类型：有限责任公司，法定代表人：金某某，住所：辽宁省鞍山市千山区唐家房镇唐家房村，注册资本：人民币壹亿元整，成立日期：2006年7月27日，经营范围：许可项目：建设工程施工;建设工程监理;非煤矿山矿产资源开采;建筑劳务分包;道路货物运输(不含危险货物)。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:选矿;金属矿石销售；非金属矿及制品销售;金属材料销售;专用设备修理;建筑工程用机械销售;建筑工程机械与设备租赁；建筑工程用机械制造;安全技术防范系统设计施工服务;工程管理服务;工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外)；土石方工程施工;园林绿化工程施工；化工产品销售(不含许可类化工产品)；汽车零配件批发；汽车等配件零售；电气设备修理；电气设备销售；机械电气设备销售；电工仪器仪表销售；机械设备租赁；信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务)；信息技术咨询服务；停车场服务；机动车充电销售；集中式快速充电站。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

爆破作业单位许可证有效期：自2022年6月28日至2025年6月29日，技术负责人：张某某，资质等级：一级，从业范围：设计施工、安全评估、安全监理。

建筑业企业资质证书有效期：自2024年6月30日至2029年6月30日，资质等级：矿山工程施工总承包贰级。

安全生产许可证有效期：自2023年9月18日至2026年9月17日，主要负责人：金某某，许可范围：金属非金属矿山采掘施工。

（二）外包工程有关情况

2024年12月25日，北票合兴实业有限公司和金源公司补充签订了环境恢复治理与土地复垦工程项目合同，内容包括废石回填及清运、土地平整、植被覆盖等，工期自2025年1月1日至2025年12月31日。金源公司租用沈阳市荣盛鑫泰矿山设备有限公司[]设备、雇佣其人员进行钻孔作业，且经企业证实双方为劳务关系，现场人员和设备的管理均由金源公司负责。

(三)矿山地质环境保护与土地复垦基本情况简介

1.方案情况。《北票兴旺矿业有限公司[]（铁矿）矿山地质环境保护与土地复垦方案》于2021年2月由沈阳天成规划设计有限公司编制，《方案》于2021年3月6日经专家审查通过。2021年3月30日，《方案》在朝阳市自然资源局网站公示。

2.总体工程情况。矿山地质环境保护与土地复垦区域分别为北票合兴实业有限公司一采区、二采区和三采区。2018年-2024年对三个采区废弃的采场、排岩场和破碎站进行了治理，治理面积81.2747hm²。事故发生时正对一采区露天采场南部边坡局部和P1排岩场进行恢复治理。

北票兴旺矿业有限公司老西沟铁矿始建于2010年3月，2021年变更为北票合兴实业有限公司。北票兴旺矿业有限公司一是为了控制和减少矿山开采过程中对土地的不必要损毁，保护矿区及周围的土地资源和生态环境;二是划定矿山环境治理与土地复垦责任范围，明确环境治理与土地复垦方向和工作任务，将环境治理与土地复垦目标、工程、措施和计划落到实处；三是科学合理估算环境治理与土地复垦资金，明确环境治理与复垦资金提取、管理、使用办法;四是为环境治理与土地复垦工作的实施管理、监督检查、验收矿山环境治理与土地复垦工作提供技术经济依据，于2021年2月编制了《北票兴旺矿业有限公司（铁矿）矿山地质环境保护与恢复治理方案》（治理位置一采区、二采区和三采区）。计划工程周期为2021年2月到2045年9月。工程任务及施工步骤：采取工程措施和生物措施，消除地质灾害隐患，采用清运、回填、覆土、平整工程措施和植树等生物措施，恢复植被，使生态环境得到恢复。

事故地点坐标（x4666497.039,y40564068.26）,位于一采区治理区域内。

（四）安全管理情况

矿山地质环境保护与土地复垦由金源公司组织施工，施工方由金某某负总责；金源公司驻合兴公司项目部设置了安全生产管理机构，含组长在内共3名专职安全管理人员。合兴公司配备了1名注册安全工程师，设置了安全管理机构，配备了9名专职安全管理人员。此外，合兴公司每个车间都配备了专职安全副经理和安全管理人员1人。各级安全管理人员对作业现场进行检查。

（五）事故发生经过

恢复治理自2025年1月开始施工，期间合兴公司和金源公司进行沟通，如在恢复治理过程中发现矿石为避免资源浪费就打眼放炮开采出来（经询问在恢复治理过程中回收低品位矿石约36000吨）。

2025年2月13日，金某某（金源公司驻合兴项目部经理）在治理整形过程中发现一采区南帮329平台存在岩包，为保证达到治理标准需要钻机打眼放炮。于是在2025年2月13日16时30分许，金某某让钻队队长王某某安排3台凿岩机到329平台处理岩包，当天晚上王某某就安排钻机司机张某某、崔某某和李某某（死者，男）将钻机开到指定位置。2月14日7时许，钻机司机张某某、崔某某和李某某接班到329平台打孔。

2月14日9号钻机和10号钻机在南帮329平台作业。17时许，崔某某操作10号钻机在靠近帮坡脚钻孔，李某某驾驶9号钻机沿着平台边缘自10号钻机右侧通过准备去加油。崔某某发现路窄很难通过于是对李某某进行了劝阻，但李某某未听。崔某某从左侧操作台下来准备去10号钻机后面侧门取东西，取完回到操作台边上时看到9号钻机向左倾斜停在地上，李某某被夹在10号钻机除尘桶和9号钻机操作台中间，右手攥着操作柄，左臂被除尘桶顶着，左手悬在空中，帽子悬在头上，低着头喘气。

（六）事故现场勘查情况

事故发生在南帮中部329-341平台；钻机通道宽度5米，作业平台长30米；事故钻机南侧是道路挡墙，北侧是南帮中部329平台作业场地中的10号钻机。

事故机械为履带式一体化潜孔钻机，生产厂家：宣化泰业潜孔机械有限公司；出厂日期：2024年9月；产品型号，TAIYE-660H-DTH;执行标准：JB/T11758-2013；产品编号：242793；发动机功率：206KW；油箱容量：500L；整机质量：13100Kg；工作风压：2MPa；外形尺寸：9950×2900×3700mm。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1名人员死亡,事故直接经济损失约126万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急救援情况

崔某某发现李某某被挤住，喊他未获回应，于是立即喊来11号钻机司机张某某。张某某到现场后未敢靠前，立即给钻队队长王某某打了电话（此时约17时10分），通知他现场有人被碰了。王某某接到电话后立即安排依维柯通勤车司机付某到事发现场将李某某送往医院，同时通知了钻机司机李某到场救援。王某某到现场后不久李某也到达现场，随后王某某、崔某某、张某某、李某四人将李某某从两台钻机中间救下来并用李某手机于17时19分拨打了120急救电话，这时付某开着通勤车到达现场。17时20分许，四人把李某某抬到通勤车上，由通勤车拉来的邹某某（钻机维修工）随车照看李某某。付某开着车往宝国老镇卫生院赶，王某某、张某某和李某开另一辆车在后面跟着，17时50分许到达宝国老镇卫生院后，医生查看李某某情况后发现情况严重建议将人送往北票市医院救治，于是几人驱车前往。17时57分，王某某向120拨打电话询问对接情况。

18时20分许在泉巨永乡宝泉线附近与赶来的120救护车相遇，随行的医护人员抢救了20分钟左右，医护人员说李某某的瞳孔已散，人已经不行了。18时43分许，王某某将情况汇报给钻队管理人员张某后将人送到北票市殡仪馆。

（二）信息报告情况

2025年2月14日17时10分许，张某某电话报告王某某；17时29分许，王某某电话报告金源公司驻合兴项目部经理金某某；17时53分许，金某某电话报告合兴公司安全部副经理徐某某，徐某某接到电话后赶往现场查看情况；18时30分许，徐某某电话报告合兴公司总经理柴某某；18时43分许，王某某电话报告张某“李某某已死亡”；18时45分许，张某电话报告金某某“李某某经抢救无效去世了”；18时46分许，金某某打电话将消息告知徐某某；19时许，徐某某到达柴某某办公室，将情况报告柴某某。柴某某打电话给金某某让他来办公室汇报；20时21分许，王某某向宝国老派出所报警。21时19分许，金某某报告北票市应急管理局。2025年3月13日，北票市应急管理局录入生产安全事故统计信息直报系统。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，张某与李某某家属协商并于2025年2月16日达成赔偿协议，支付李某某死亡赔偿款126万元。2月19日，李某某尸体解剖后火化。3月15日，朝阳营州司法鉴定所出具司法鉴定意见：李某某符合遭受挤压造成的颈髓完全离断及胸部损伤致急性呼吸、循环衰竭死亡。

（四）事故应急处置评估

事故发生后,现场作业人员立即对李某某进行施救，同时拨打120救援。事故救援未导致事故扩大，未造成社会不良影响。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

钻机司机李某某驾驶钻机冒险穿过平台边缘与10号钻机之间狭窄空间且未认真观察路况导致钻机倾倒将自身挤在两台钻机之间，受伤后抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

1.金源公司对承揽工程安全管理存在漏洞。一是钻机行走时未采取防倾覆措施，前方未安排人员引导和监护[]。二是对从业人员安全教育和培训流于形式，从业人员不具备必要的安全生产知识。三是安全检查未结合实际，对作业现场安全风险辨识不实不细，安全检查和隐患排查不严不实，未及时制止作业人员冒险作业行为。

2.合兴公司对发包项目统一协调管理不到位。一是合兴公司对外包队伍统一协调管理不到位，对金源公司存在如违法转包等问题未进行纠正，对作业现场安全检查不严不实。二是在地质环境恢复治理现场长时间存在采矿行为。

四、事故责任单位存在的主要问题

（一）金源公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条,未严格遵守安全生产有关法律、法规，在钻机行走时未采取防倾覆措施，前方未安排人员引导和监护;违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，对从业人员安全教育和培训流于形式，从业人员不具备必要的安全生产知识；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对施工工程安全风险辨识不严不细，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未及时发现并消除事故隐患。   

（二）合兴公司，未依法落实发包单位安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故发生负有责任。

（三）事故暴露出有关单位的问题

北票市应急管理局，未能及时确定事故性质，等待尸检报告认定死亡原因期间造成未在规定时限内上报事故信息，迟报事故。

（四）事故调查中发现的其他问题

合兴公司，长时间在地质环境恢复治理过程中违规采矿（企业负责人自述采矿时长约18天，开采矿石量36000吨）。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规对事故有关责任单位和责任人员提出如下处理建议：

（一）对事故有关责任单位的处理建议

1.金源公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十一条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处65万元罚款。

2.合兴公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处55万元罚款。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.李某某，钻机司机，冒险驾驶钻机穿过平台边缘和10号钻机之间狭窄空间且未认真观察路况导致其所驾驶钻机倾倒将自身挤在两台钻机之间受伤后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.王某某，钻队队长，负责钻机调度，施工作业。未安排人员对钻机行进进行监护和引导，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上一年年收入20%的罚款。

3.李某某，金源公司当班安全员，负责项目部安全检查，未及时发现并制止李某某冒险作业行为，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）之相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全员资格6个月，并处上一年年收入20%的罚款。

4.金某某，金源公司驻合兴公司项目部经理，在地质环境恢复治理过程中安全管理不到位，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议处上一年年收入40%的罚款。

5.卢某，合兴公司副总经理，负责管理采区，是地质环境恢复治理负责人，督促、检查采区的安全生产工作不到位，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上一年年收入20%的罚款。

6.柴某某，合兴公司总经理，是该单位安全生产第一责任人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议处上一年年收入40%的罚款。事故发生后未在规定1小时内向政府负有安全生产监督管理职责的部门报告，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定，建议处上一年年收入60%的罚款，给予降级的处分。建议对柴某某两项合计处上一年年收入100%的罚款。

（三）其他建议

1.针对北票市应急管理局存在的问题，建议移交纪委监委处理。

2.针对北票合兴实业有限公司长时间在地质环境恢复治理过程中采矿的违规行为，建议移交北票市自然资源局处理。

六、事故防范及整改措施

（一）金源公司要深刻吸取事故教训，加强作业现场安全管理。按照《中华人民共和国安全生产法》《辽宁省矿山综合治理条例》要求，严格落实企业主体责任，建立健全安全生产各项规章制度，坚决杜绝违法分包转包，及时对全员安全生产责任制落实情况进行考核，保证全员安全生产责任制落实。切实加大施工现场作业人员、车辆和设备设施全过程、全方位的安全管理。强化安全生产教育培训，不断提高从业人员安全意识和安全操作技能，杜绝“三违行为”发生，及时消除事故隐患。

（二）合兴公司要严格落实企业主体责任。加强对外包工程的统一协调管理，强化从业人员安全教育和培训，建立并落实安全风险辨识分级管控制度，开展经常性安全检查，及时采取技术管理措施治理消除隐患。

附件：辽宁金源矿建工程有限公司“2·14”一般机械伤害事故调查组签字确认单

辽宁金源矿建工程有限公司“2·14”

一般机械伤害事故调查组

2025年4月10日