北票合兴实业有限公司“12·25”一般高处坠落事故调查报告
更新日期:2025-06-12 信息来源:北票市应急局     游览:

 

2024年12月25日19时许,位于北票市宝国老镇马达营村的北票合兴实业有限公司院内发生一起高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失140万元。

2025年1月16日,北票市人民政府收到朝阳市安全生产委员会办公室转来《关于信访举报线索交办单》,内容涉及“12月25日晚九点左右电焊工焊管路因为地下结冰脚滑失足摔死一人”情况。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,经北票市人民政府同意,依法成立由应急管理局牵头,宝国老镇人民政府、公安局、总工会、卫健局、民政局、人社局有关人员组成的北票合兴实业有限公司涉瞒报生产安全事故核查组(以下简称事故核查组),邀请北票市纪委监委同步介入调查。

事故核查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、查阅资料、分析研判、人员问询等方式,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。

经现场勘查和公安机关侦查,排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故核查组认定,北票合兴实业有限公司“12·25”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

1.发包单位基本信息。北票合兴实业有限公司(以下简称合兴公司),企业类型:有限责任公司,法定代表人:许某,住所:辽宁省朝阳市北票市宝国老镇政府院内西侧,注册资本:人民币伍仟万元整,营业期限:自2017年11月16日至长期,经营范围:许可项目:矿产资源(非煤矿山) 开采,建设工程施工,道路货物运输(不含危险货物),住宅室内装饰装修,互联网信息服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准),一般项目:选矿,矿物洗选加工,金属矿石销售,金属材料销售,金属制品销售,五金产品零售,电线、电缆经营,建筑装饰材料销售,建筑材料销售,机械零件、零部件销售,普通货物仓储服务 (不含危险化学品等需许可审批的项目),装卸搬运,机械设备租赁,服装服饰零售,鞋帽零售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

北票合兴实业有限公司西窝铺沟尾矿库:二等库,住址位于:北票市北四家子乡辛窝铺村,主要负责人:李某某,安全生产许可证有效期自2023年8月31日至2026年8月30日,许可范围:尾矿库运行。

2.承包单位基本信息。朝阳熠诚建筑工程有限公司(以下简称熠诚公司)住所位于辽宁省朝阳市北票市西官营镇勿拉汗村,法定代表人刘某某,成立日期2021年6月28日,营业期限自2021年6月28日至长期,经营范围:许可项目:各类工程建设活动,住宅室内装饰装修,道路货物运输(不含危险货物),公路管理与养护(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)一般项目:园林绿化工程施工,机械设备租赁,五金产品零售,劳务服务(不含劳务派遣),普通机械设备安装服务(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。该公司无固定经营场所,从业人员为临时用工,最多时具有员工约10多人。

(二)合同订立情况

2024年4月,朝阳熠诚建筑工程有限公司和北票合兴实业有限公司签订新选厂技改建设项目非标制作及设备安装工程合同,施工内容:新选厂技改建设项目非标制作及设备安装,工期自2024年4月13日至2024年12月31日。工程合同价款规定:设备、φ219mm以上管路安装为600元/吨,设备、φ219mm以上管路拆除为450元/吨,非标制作安装、φ219mm(含φ219mm)以下管路安装为1500元/吨,非标结构、φ219mm(含φ219mm)以下管路拆除为650元/吨,刷漆5元/平方米,力工(10小时)为160元,技工(电焊工,10小时)300元。合兴提供工程所需设备及非标制造钢材等。

(三)事故发生经过

2024年12月25日,朝阳熠诚建筑工程有限公司在位于北票市宝国老镇马达营村的北票合兴实业有限公司选厂外焊接管路,管路两端分别设有翘板(管路下设铁质钢架,钢架上平铺木板即为翘板),工人戴有安全帽和安全带站在翘板上进行焊接。16时30分许,朝阳熠诚建筑工程有限公司员工郭某某(队长)、焊工初某某(焊接与热切割特种作业操作证有效期至2028年3月5日)、焊工钟某某(无特种作业操作证)、谢某某接夜班后继续焊接白班即将完成焊接的排尾管道(焊接拉筋对管路加固),初某某在北侧站在木头翘板上焊接,钟某某在南侧站在木头翘板上焊接,两人相距约10余米,郭某某站在路上监督两人干活,谢某某被安排到车间里卸铁板。

19时左右,站在初某某附近的郭某某发现钟某某那边不亮了(此时距上一次看钟某某间隔约20分钟),由于郭某某没有手电就到车上取了手电和初某某到钟某某干活附近找人,发现钟某某脑袋卡在钢管和石头中间的空处(钟某某头戴安全帽、安全带在身上绑着但挂钩未固定),头朝下脚朝上,头部左侧流血。两人意识到钟某某在焊接结束返回过程中失足坠落(坠落位置非焊接地点,结合事故现场和现场人员询问笔录坠落高度约3.9米),两人立即将钟某某抬起扶正,招呼钟某某有反应但是没说话,喘粗气。

(四)施工现场安全管理情况

对于施工现场的安全检查,一是由熠诚公司经理王某某、队长路某某兼作安全管理人员进行检查,二是由北票合兴实业有限公司安全部专职安全员进行现场检查。

(五)事故现场勘查情况

2024年12月27日,北票市公安局进行现场勘查,出具现场勘查笔录(勘验号:[2024]433号)。现场位于北票市宝国老镇合兴实业有限公司。现场北侧为树林,南侧及东侧为山坡,西侧为合兴路,合兴路向北至娄坎线。现场见L形管道,管道拐弯处见焊点。管道北侧为围墙,围墙上见血迹。围墙南侧有一平台。管道直径约67厘米,平台距管道高127厘米。管道东侧见一土坡,土坡上有一石头,石头立面上见血迹,土坡下见一耳包,耳包距平台高263厘米。

(六)人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1名人员死亡,事故直接经济损失约140万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故应急救援情况

郭某某安排初某某到附近喊人救援,初某某到附近的选厂车间找人救援,谢某某、合兴公司车间主任李某某、岗位工盖某某、梁某某、纪某某、刘某某等人得到消息后立即到场协助将钟某某从台下抬到谢某某的面包车上送往医院,郭某某拨打了120急救电话(经查询120出车记录,时间为2025年12月25日19时04分)。谢某某驾车,初某某坐在副驾驶,郭某某在后座扶着钟某某。19时40分许,车行至泉巨永和120急救车相遇,医生初步判断人不行了,建议直接送往医院进行抢救。三人将人送往北票市中心医院,20时40分许,医生宣布钟某某死亡。

(二)信息报告情况

事故发生后,郭某某报告队长路某某,路某某立即报告老板刘某某。救援人员报告合兴公司设备主任李某某,李某某报告选厂厂长刘某某,19时30分许刘某某报告合兴公司副总经理陈某。2024年12月26日19时许,刘某某(自2024年9月30日出车祸后在家养病)儿子刘某某报告陈某“伤者未抢救过来已经死亡”。陈某立即报告宝国老镇安全生产监督管理岗负责人戴某某,戴某某误以为是意外事件,遂于次日(2024年12月27日)报告人大主席王某某(分管安全生产),王某某听说是意外事件故未向党委、政府负责人和负有安全生产监督管理职责的部门报告。

(三)事故善后处置情况

事故发生后,王某某与钟某某家属协商于2024年12月27日达成赔偿协议,支付钟某某死亡赔偿款140万元。2025年1月24日,朝阳营州司法鉴定所出具司法鉴定意见书(法医病理司法鉴定[2025]病理鉴字第023号),鉴定意见:钟某某符合坠落造成的重度颅脑损伤并呼吸道阻塞死亡。

(四)事故应急处置评估

事故发生后,现场人员立即对钟某某进行施救,同时拨打120救援。事故救援未导致事故扩大,未造成社会不良影响。

三、事故原因分析

(一)事故直接原因

焊工钟某某无特种作业操作证从事焊接作业且未正确使用防护装备坠落受伤后死亡。

(二)事故间接原因

1.熠诚公司现场管理存在漏洞。一是未编制专项施工方案和安全技术措施进行施工;二是现场无专职安全管理人员;三是作业区域周边环境不良,焊接地点及通行道路安全防护设施缺失。

2.合兴公司对外包队伍统一协调管理不到位,对熠诚公司存在问题未进行纠正,对作业现场安全检查不严不实。

四、事故责任单位存在的主要问题

(一)熠诚公司,未依法落实安全生产主体责任,对事故发生负有责任。违反《辽宁省安全生产条例》第二十九条第(二)(四)项的规定,未制定作业方案,现场无安全管理人员;违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定,特种作业人员无证上岗;违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定,未对施工过程进行安全风险辨识,未发现作业区域环境不良和缺少安全防护设施的问题隐患。

(二)合兴公司,未依法落实发包单位安全生产主体责任,对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定,对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,对事故发生负有责任。

(三)事故暴露出有关单位的问题

北票市宝国老镇人民政府有关人员误认为意外不属于生产安全事故,未及时向有关人员报告事故情况,瞒报生产安全事故。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议:

(一)对事故责任单位的处理建议

1.熠诚公司,违反《辽宁省安全生产条例》第二十九条第(二)(四)项、《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十一条的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项规定,建议处65万元罚款。

2.合兴公司,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项规定,建议处55万元罚款。

(二)对事故责任人员的处理建议

1.钟某某,熠诚公司焊工,安全意识淡薄,未认真观察路况坠落导致受伤后抢救无效死亡。鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

2.郭某某,熠诚公司小队长,对作业现场监护不力,建议对其按照公司内部制度予以处理。

2.刘某某,熠诚公司实际控制人,日常施工过程中安全管理不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定,建议处上一年年收入40%的罚款。

3.刘某某,选厂厂长,负责选厂车间的生产、管理工作,是检维修作业管理第一责任人。违反了违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,未对职责范围内的安全生产工作负责,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议暂停其安全生产管理人员资格6个月,并处上一年年收入20%的罚款。

4.陈某,合兴公司副总经理,负责公司基础建设、外包单位管理工作。事故发生后未在规定1小时内向政府负有安全生产监督管理职责的部门报告,违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之相关规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定,建议给予降级的处分,并处上一年年收入60%的罚款。

(三)其他建议

针对北票市宝国老镇人民政府有关人员存在的问题,建议移交纪委监委处理。

六、事故防范及整改措施

(一)熠诚公司要深刻吸取事故教训,加强作业现场安全管理,优化作业区域周边环境。严格落实企业主体责任,建立健全安全生产各项规章制度,并对全员安全生产责任制落实情况进行考核,保证全员安全生产责任制落实。强化安全生产教育培训,不断提高从业人员安全意识,确保特种作业人员持证上岗,加强隐患排查治理,杜绝“三违行为”发生,消除事故隐患。

(二)合兴公司要严格落实企业主体责任。加强对外包工程的统一协调管理,强化从业人员安全教育和培训,建立并落实安全风险辨识分级管控制度,开展经常性安全检查,存在的隐患要及时采取技术管理措施治理消除。要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,及时如实向负有安全监管职责的部门报告事故,要完善相关制度措施,坚决杜绝瞒报、谎报、迟报、漏报事故的违法违规行为再次发生。

(三)北票市宝国老镇人民政府认真学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,提升生产事故信息理解和辨识能力。