2022年7月9日11时35分许，北票合兴实业有限公司采区发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失210万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，北票市人民政府依法成立由市应急管理局牵头，纪委监委、公安局、总工会有关人员组成的事故调查组，市应急管理局局长任调查组组长，依法开展事故调查工作。同时，聘请技术专家提供技术支持。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、企业基本情况

北票合兴实业有限公司（以下简称合兴实业）属私营企业，注册资本100万元人民币，类型为有限责任公司（自然人独资），成立日期2017年11月16日，法定代表人曹某，住所辽宁省朝阳北票市宝国老镇政府院内西侧，经营范围：矿产资源（非煤矿山）开采，建设工程施工，道路货物运输，住宅室内装饰装修，互联网信息服务。一般项目：选矿，矿物洗选加工，金属矿石销售，金属材料销售，金属制品销售，五金产品零售，电线、电缆经营，建筑装饰材料销售，建筑材料销售，机械零件、零部件销售，普通货物仓储服务，装卸搬运，机械设备租赁，服装服饰零售，鞋帽零售。

采矿许可证开采矿种为铁矿，开采方式露天开采，生产规模15万吨/年，矿区面积1.6643平方公里，有效期限自2017年1月7日至2027年1月7日。

采区安全生产许可证单位名称为北票合兴实业有限公司铁矿一采区，主要负责人曹某，许可范围铁矿露天开采，有效期2021年12月8日至2022年11月24日。

二、事故经过、救援、报告及善后情况

（一）事故经过

2022年7月9日6时许，合兴实业4#破碎站经理韩某某分别给维修班组、生产班组召开了班前会。期间，4#破碎站6车间主任杜某某提出料仓堵塞需要清理，韩某某安排另两个车间主任成某某、李某某中午停车检修时带人协助6车间从上部进入料仓清理堵塞积矿。

接班后破碎站进行生产。9时许，杜某某找到班长邱某某去疏通料仓积矿，两人用长仟通过料仓溜槽上的疏通孔疏通积矿。过了一会儿，维修工阎某某、纪某某、李某某到疏通现场帮忙，但疏通未果。杜某某站到带式输送机上方平台通过观察孔继续疏通。10时30分许，三名维修工离开，岗位工冀某某过来帮忙。此时，杜某某要通过观察孔钻入溜槽内进行疏通，冀某某和邱某某对其进行了劝阻，杜某某未采纳意见而是进入溜槽内用工具继续疏通，冀某某和邱某某在外面打下手。11时和11时30分许，冀某某和邱某某两人分别叫杜某某出来休息，但杜某某以马上疏通为由进行了回绝。11时35分许，邱某某听到“咕咚”一声立即喊杜某某，在未获回应后意识到出事儿了，马上到152米带式输送机头轮处摁了紧急制动。

（二）事故救援情况

设备停止后，邱某某自152米带式输送机头轮向尾轮找杜某某，冀某某反方向寻找，在距离头轮大概50米处的皮带走廊观察孔附近找到了受伤的杜某某，此时杜某某意识清醒。11时44分，邱某某向经理韩某某进行了报告，韩某某立即带领设备主任李某某、司机王某到达现场，同时6车间附近工人也闻讯赶到现场实施救援。韩某某到场后立即组织救援，救援人员将伤者抬到车上送往医院，拨打了120急救电话。运伤者的车走后，韩某某将事故情况分别报告给公司办公室主任张某某、副总卢某、副总涂某某（19时许，张某某将事故情况报告总经理柴某某）。

当运送伤者车辆到达宝国老镇十八台村与120车相遇，120车将伤者送往北票市中心医院就诊。23时许，杜某某家属和合兴实业将伤者转院至中国医科大学附属第一医院治疗，期间医院下达病危通知书。2022年7月11日15时许，杜某某家属将杜某某转回北票市中心医院，19时许到达北票（因家属想落叶归根，让家里人看伤者最后一眼）。20时30分许，杜某某救治无效死亡。

（三）事故报告情况

2022年7月9日11时35分事故发生，11时44分邱某某向韩某某报告，之后韩某某向张某某、卢某、涂某某报告。2022年7月9日19时许，张某某又报告总经理柴某某。

2022年7月12日21时30分许，北票合兴实业有限公司向北票市应急管理局进行报告。

2022年7月12日22时36分许，北票市应急管理局相继向北票市政府和朝阳市应急管理局进行报告。

（四）善后处理情况

事故发生后，合兴实业立即通知了杜某某家属，杜某某死亡后于2022年7月12日与家属达成赔偿协议。矿区稳定未造成不良社会影响。

三、死亡人员情况和现场勘查情况

（一）死亡人员情况

死者杜某某，系北票合兴实业有限公司从业人员，性别：男，身份证号码：211***************，住址：北票市宝国老镇马家沟村。北票市中心医院开具《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因：胸部挤压伤。

（二）现场勘查情况

料仓为备用料仓，当干选车间停车检修或1#带式输送机运载量不能满足时启用料仓。料仓上部为混凝土结构长方体（长7.4米，宽7.2米，高11.9米），下部为2个铁质溜槽相接平行排列（溜槽口长1米，宽0.7米，高1.3米）。溜槽侧壁上切割有0.4米*0.4米方形孔作为观察孔。溜槽口距152米皮带间距0.35米。溜槽顶部西北角、西南角各设有一个直径为10厘米圆形疏通孔。

152米带式输送机皮带运输距离152米，宽1.4米，转速1.6米/秒，运载量1000吨/小时。沿着152带式输送机方向有精料溜槽，皮带上方罩有皮带罩。

四、事故发生的原因和事故性质认定

（一）直接原因

1.杜某某在没有停机和未采取任何安全防护措施的情况下，擅自通过溜槽观察口违反操作规程进入料仓溜槽内清淤，在清理堵料时不慎被落料带入下料仓皮带，被下料口钢板及150米长正在运行皮带输送机连续挤压受伤。

《北票合兴实业有限公司安全技术操作规程》皮带工安全技术操作规程3.启动后严禁用手触摸运行部分。不准移动防护罩，严禁跨越皮带。 5.检查给料、下料漏斗，以防堵塞，严禁设备运转进入料仓清理堵塞；……。

2.物的不安全状态：作业现场安全设施（急停拉绳开关、永久性警示牌）缺失。

（《带式输送机安全规范》GB14784-2013 4.1.4.1：输送机应在防护板上装设两块永久性警示牌，分别写明“非经批准的人员不得入内。  4.1.11 i ：沿输送机人行通道的全长应设置急停拉绳开关。拉绳开关的间距不得大于60m。当输送机的长度小于30m时，允许不设拉绳开关而用急停按钮代替，但从输送机长度方向上的任何一点到急停摁钮的距离不得大于10m。）

（二）间接原因

北票合兴实业有限公司，未对作业现场进行有效的安全监督检查，未在有较大危险的设备上设置明显的安全警示标志，未及时制止和纠正从业人员的违章行为。未制定料仓於堵安全技术措施，仅停留在口头传达。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）对事故责任人员的处理建议

1.杜某某，北票合兴实业有限公司4#破碎站6车间主任，在未停机和未采取任何安全防护措施的情况下违规进入料仓溜槽清理堵塞，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.柴某某，北票合兴实业有限公司总经理，负责公司的全面工作。未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款；事故发生后未在规定1小时内向政府负有安全生产监督管理职责的部门报告。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项之相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定，处上一年年收入百分之六十的罚款，给予降级、撤职的处分。建议对柴某某两项合计处上一年年收入百分之百的罚款，经查，柴某某2021年年收入12万元，建议对其处人民币12万元罚款的行政处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议

北票合兴实业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第（二）款之相关规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定，建议对其处人民币65万元罚款的行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1.北票合兴实业有限公司要认真汲取事故教训，进一步强化企业安全生产主体责任。强化作业现场安全管理，对安全警示标志、现场安全设施及时补充完善，组织开展全员安全教育培训，确保操作规程的有效执行。及时补充修订完善各类安全技术措施，尤其是料仓於堵安全技术措施。公司主要负责人要对《生产安全事故报告和调查处理条例》学习，防止迟报情况发生。

2.北票市宝国老镇人民政府和应急部门要切实履行安全生产属地责任和日常监管责任，加强巡查检查，强化安全生产宣传教育，督促企业深刻吸取事故教训，全面排查安全风险隐患，杜绝此类事故再次发生。

附件：北票合兴实业有限公司“7˙9”机械伤害一般事故调查报告确认签字单：签字单

北票合兴实业有限公司       

“7˙9” 机械伤害一般事故调查组  

2022年9月17日