关于印发《北票市医疗保障局不予行政处罚事项清单》《北票市医疗保障局从轻行政处罚事项清单》《北票市医疗保障局减轻行政处罚事项清单》的通知
更新日期：2023-09-01 信息来源：北票市医保局 游览： 次
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现将《北票市医疗保障局不予行政处罚事项清单》《北票市医疗保障局从轻行政处罚事项清单》《北票市医疗保障局减轻行政处罚事项清单》印发给你们，请认真贯彻执行。
附件：1.北票市医疗保障局不予行政处罚事项清单
2.北票市医疗保障局从轻行政处罚事项清单
3.北票市医疗保障局减轻行政处罚事项清单
北票市医疗保障局
2023年8月8日
| 附件1 | ||||||
| 北票市医疗保障局不予行政处罚事项清单 | ||||||
| 序号 | 管理领域 | 违法事项 | 适用情形 | 法定依据 | 配套监管措施 | 权力层级 |
| 1 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构“分解住院、挂床住院”的 | 1.首次违法，且医保基金损失在三千元以下； 2.及时改正并退还损失的医保基金； 3.不以骗取医保基金为目的，未造成危害后果； 4.积极配合检查，或主动提供医保部门尚未掌握的有效问题线索。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十八条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 2 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”的 | 1.首次违法，且医保基金损失在三千元以下； 2.及时改正并退还损失的医保基金； 3.不以骗取医保基金为目的，未造成危害后果； 4.积极配合检查，或主动提供医保部门尚未掌握的有效问题线索。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十八条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 3 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构“重复收费、超标准收费、分解项目收费”的 | 1.首次违法，且医保基金损失在三千元以下； 2.及时改正并退还损失的医保基金； 3.不以骗取医保基金为目的，未造成危害后果； 4.积极配合检查，或主动提供医保部门尚未掌握的有效问题线索。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十八条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 4 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的 | 1.首次违法，且医保基金损失在三千元以下； 2.及时改正并退还损失的医保基金； 3.不以骗取医保基金为目的，未造成危害后果； 4.积极配合检查，或主动提供医保部门尚未掌握的有效问题线索。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十八条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 5 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构“未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作”的 | 1.首次违法，且违法行为轻微； 2.及时改正； 3.未造成危害后果的； 4.未造成医保基金损失。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十九条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 6 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构“未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料”的 | 1.首次违法，且违法行为轻微； 2.及时改正； 3.未造成危害后果的； 4.未造成医保基金损失。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十九条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 7 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构“未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据”的 | 1.首次违法，且违法行为轻微； 2.及时改正； 3.未造成危害后果的； 4.未造成医保基金损失。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十九条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 8 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构“未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息”的 | 1.首次违法，且违法行为轻微； 2.及时改正； 3.未造成危害后果的； 4.未造成医保基金损失。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十九条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 9 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构“未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息”的 | 1.首次违法，且违法行为轻微； 2.及时改正； 3.未造成危害后果的； 4.未造成医保基金损失。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十九条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 10 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构“除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务”的 | 1.首次违法，且违法行为轻微； 2.及时改正； 3.未造成危害后果的； 4.未造成医保基金损失。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十九条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 11 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构“拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况”的 | 1.首次违法，且违法行为轻微； 2.及时改正； 3.未造成危害后果的； 4.未造成医保基金损失。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十九条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 12 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 个人“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”的 | 1.首次违法，且医保基金损失在三百元以下； 2.及时改正并退还损失的医保基金； 3.不以骗取医保基金为目的，未造成危害后果； 4.积极配合检查，或主动提供医保部门尚未掌握的有效问题线索。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十一条、第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第四十一条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 13 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 个人“重复享受医疗保障待遇”的 | 1.首次违法，且医保基金损失在三百元以下； 2.及时改正并退还损失的医保基金； 3.不以骗取医保基金为目的，未造成危害后果； 4.积极配合检查，或主动提供医保部门尚未掌握的有效问题线索。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十一条、第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第四十一条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第七、八条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 附件2 |
| 北票市医疗保障局从轻行政处罚事项清单 |
| 序号 | 管理领域 | 违法事项 | 适用情形 | 减轻处罚幅度 | 法定依据 | 配套监管措施 | 权力层级 |
| 1 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的 | （一）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的;（二）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;（三）主动减轻基金使用违法行为危害后果的;（四）法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出；处骗取金额2倍以上3倍以下的 罚 款 。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十七条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第十一、十二条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 2 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构有下列情形之一，造成医疗保障基金损失的：(一)分解住院、挂床住院；(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为 | （一）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的;（二）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;（三）主动减轻基金使用违法行为危害后果的;（四）法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。 | 责令退回医疗保障基金损失；处医疗保障基金损失金额1倍以上，1.3倍以下的罚款。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十八条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第十一、十二条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 3 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构有下列情形之一,医疗保障行政部门责令改正，拒不改正的：(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;(六)除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 | （一）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的;（二）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;（三）主动减轻基金使用违法行为危害后果的;（四）法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。 | 处1万元以上2.2万元以下的罚款 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十九条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第十一、十二条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 4 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的：(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(三)虚构医药服务项目；(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。 | （一）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的;（二）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;（三）主动减轻基金使用违法行为危害后果的;（四）法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出；处骗取金额2倍以上3倍以下的 罚 款 。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第四十条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第十一、十二条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 5 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，有下列情形之一，造成医疗保障基金损失的：(一)分解住院、挂床住院；(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、 实物或者获得其他非法利益提供便利；(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 | （一）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的;（二）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;（三）主动减轻基金使用违法行为危害后果的;（四）法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出；处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第四十条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第十一、十二条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 6 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 个人以骗取医疗保障基金为目的，有下列情形之一,造成医疗保障基金损失的：(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；(二)重复享受医疗保障待遇；(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。除前款规定行为外，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐磨、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的 | （一）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的;（二）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;（三）主动减轻基金使用违法行为危害后果的;（四）法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额2倍以上3倍以下的 罚 款 。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十、三十一、三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第四十一条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第十一、十二条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 附件3 |
| 北票市医疗保障局减轻行政处罚事项清单 |
| 序号 | 管理领域 | 违法事项 | 适用情形 | 减轻处罚幅度 | 法定依据 | 配套监管措施 | 权力层级 |
| 1 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的 | 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当减轻处罚：（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;（二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;（三）主动投案向行政机关如实交代违法行为的;（四）主动消除基金使用违法行为危害后果的;（五）法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额20%以上2倍以下的 罚 款 。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十七条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第九、十、十二条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 2 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构有下列情形之一，造成医疗保障基金损失的：(一)分解住院、挂床住院；(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为 | 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当减轻处罚：（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;（二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;（三）主动投案向行政机关如实交代违法行为的;（四）主动消除基金使用违法行为危害后果的;（五）法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。 | 责令退回医疗保障基金损失;处医疗保障基金损失金额10%以上1倍以下的罚款。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十八条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第九、十、十二条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 3 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构有下列情形之一,医疗保障行政部门责令改正，拒不改正的：(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;(六)除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 | 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当减轻处罚：（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;（二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;（三）主动投案向行政机关如实交代违法行为的;（四）主动消除基金使用违法行为危害后果的;（五）法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。 | 处1千元以上1万元以下的罚款 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第三十九条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第九、十、十二条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 4 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的：(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(三)虚构医药服务项目；(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。 | 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当减轻处罚：（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;（二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;（三）主动投案向行政机关如实交代违法行为的;（四）主动消除基金使用违法行为危害后果的;（五）法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额20%以上2倍以下的 罚 款 。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第四十条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第九、十、十二条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 5 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，有下列情形之一，造成医疗保障基金损失的：(一)分解住院、挂床住院；(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、 实物或者获得其他非法利益提供便利；(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 | 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当减轻处罚：（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;（二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;（三）主动投案向行政机关如实交代违法行为的;（四）主动消除基金使用违法行为危害后果的;（五）法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出；处骗取金额20%以上2倍以下的罚款。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第四十条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第九、十、十二条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |
| 6 | 纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用 | 个人以骗取医疗保障基金为目的，有下列情形之一,造成医疗保障基金损失的：(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；(二)重复享受医疗保障待遇；(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。除前款规定行为外，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐磨、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的 | 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当减轻处罚：（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;（二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;（三）主动投案向行政机关如实交代违法行为的;（四）主动消除基金使用违法行为危害后果的;（五）法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。 | 责令退回骗取的医疗保障基金支出;处骗取金额20%以上2倍以下的 罚 款 。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十、三十一、三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令 第735号）第四十一条、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》（朝医保发〔2022〕55号）第九、十、十二条 | 退回损失的医保基金,责令整改,并进行复查. | 县级 |