一、职工基本医疗保险门诊共济保障机制的背景

　　我国职工医保制度于1998年开始建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要保障住院和门诊大病，个人账户主要保障门诊小病和药品费用。随着经济社会的发展和人民群众健康需求的提高，“个人账户保门诊小病”的局限性也逐步凸显。一方面，健康群体花不完，大量资金长期沉淀在账户中；另一方面，患病群体特别是退休职工不够用，仅靠个人账户积累难以保障就诊用药需求。

　　推进门诊保障方式改革，主要目的就是要将门诊保障由个人积累的保障模式转为社会互助共济的保障模式，同时提高保障能 力。实现全体参保人之间的互助共济，也就是健康群体帮助患病群体、年轻人帮助老年人、高收入群体帮助低收入群体，更好发挥社会保险公平普惠、互助共济的功能作用。2021年，国务院办公厅制定出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),明确了改革的政策措施和工作要求。2021年12月，辽宁省按国家指导意见要求，以省政府办公厅名义出台《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39号), 2022年6月，我市出台了《朝阳市人民政府办公室关于印发朝阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(朝政办发〔2022〕42号)，2022年11月五部门联发《关于印发朝阳市建立健全门诊共济保障机制实施细则的通知》(朝医保发〔2022〕56号)，于2022年12月1日启动实施改革。

　　二、职工医保门诊共济保障机制的主要内容

　　一是实施职工医保普通门诊统筹制度（以下简称普通门诊统筹）；二是实施个人账户改革，改进职工医保个人账户计入办法。

　　三、普通门诊统筹的保障范围

　　正常参加我市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员均享受普通门诊统筹待遇；未建立个人账户的参保人员，不参与个人账户改革，但享受普通门诊统筹待遇。

　　四、普通门诊统筹定义

　　普通门诊统筹是指将参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的常见病、多发病医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围，由职工医保统筹基金（以下简称统筹基金）按规定予以支付的门诊保障制度；参保人员不需要申请即可在定点医疗机构门诊就医时享受普通门诊统筹待遇；普通门诊统筹支付范围与基本医疗保险（含生育保险）支付范围保持一致，基本医疗保险政策范围内费用纳入报销范围，即医保目录内的甲类药品及项目全部费用纳入报销范围，乙类药品及项目个人先行自付后的费用纳入报销范围。

　　五、普通门诊统筹制度的待遇标准

　　一个自然年度内，普通门诊统筹的起付标准为300元，在传染病、精神疾病专科医疗机构不设定起付标准。

　　年度最高支付限额为3000元（含社区卫生服务站支付的限额440元），不计入职工医保年度统筹基金最高支付限额。

　　解释：参保人员每年普通门诊统筹在定点医疗机构最高报销3000元，但在社区卫生服务站就医最高报销440元，包含在3000元报销额度内，剩余额度还可以在其他类别定点医疗机构就医报销。参保人员不是必须在社区卫生服务站就医报销440元额度，也可以直接在其他类别定点医疗机构就医，最高报销3000元。

　　参保人员在下列等级及类别的定点医疗机构就医购药，报销比例是存在差异的，具体如下：

　　（一）一级医疗机构和乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站：在职职工60%、退休人员70%；

　　（二）二级医疗机构：在职职工55%、退休人员65%；

　　（三）三级医疗机构：在职职工50%、退休人员60%。

　　（四）在各级传染病、精神疾病专科医疗机构：在职职工60%、退休人员70%。

　　六、承担普通门诊统筹待遇的定点医疗机构

　　我市一级及以上定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站承担普通门诊统筹服务。参保人员可自行选择普通门诊统筹定点医疗机构就诊，实时享受普通门诊统筹待遇。在非普通门诊统筹定点医药机构门诊费用不予报销。

　　七、参保人员在定点医疗机构发生门诊医药费用报销结算方式

　　答：参保人员所发生的门诊医药费用，通过医保信息系统进行联网直接结算，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构与医疗机构按相关规定进行结算，参保人员只需支付个人自付部分。未实现联网直接结算的，统筹基金原则上不予支付。

　　八、异地就医人员普通门诊统筹待遇

　　异地长期居住人员异地就医备案后，在备案地定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用,以及异地临时就医人员在异地定点医疗机构就医发生的门诊费用，实行联网结算、报销，和在我市地域内待遇标准一样。如无法即时结算的，参保人员可先行全额垫付医疗费用后，由本人或委托代理人向参保地医保经办机构申报，按门诊医疗费用的所属日期和门诊统筹的相关规定手工报销。

　　九、普通门诊统筹与其它门诊类医保待遇享受方式

　　符合门诊慢特病、门诊高值药、门（急）诊抢救待遇享受条件的参保人员，也可以同时拥有普通门诊统筹待遇；虽然这几种待遇对于符合条件的参保患者可以同时拥有，但在单次医疗费用中不可以多项待遇重复报销，即已进入某项待遇报销范围的医药费用，不可由其它门诊待遇报销。在这里，拥有门诊慢特病待遇的参保人员要注意，要了解本人本季度或年度的门诊慢特病限额使用情况，避免单次就医开药超限额情况发生，如果超限额后仍需就医购药，在超限额后可以在定点医疗机构挂普通门诊统筹号，享受普通门诊统筹待遇。

　　十、个人账户新的计入标准

　　用人单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金；享受统账结合待遇的在职职工个人账户每月按照本人职工医保月缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年度全市退休人员基本养老金月平均水平的2%，即每人每月65元（划入标准位于全省前列）。

　　十一、改革后个人账户变化的影响

　　改革后个人账户里原有的余额不会清零，将在参保人员的个人账户资金内予以保留；改革后参保人员的个人账户划入资金会普遍减少，但并不意味着个人的待遇保障会降低，而是将少划的那部分资金用于保障职工普通门诊统筹，形成了新的共济保障机制，让发生疾病的参保人员得到更大的保障，让基金发挥更大的效能，参保人员总体上待遇水平是提高的。

　　十二、职工医保个人账户资金支付范围

　　参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。逐步实现个人账户用于本人、配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险（待开展）、职工大额医疗补助和普惠型商业补充医疗保险等个人缴费。

　　十三、个人账户家庭共济绑定方式（绑定流程图附后）

　　家庭成员关系绑定按如下操作：关注并实名认证“朝阳市医疗保障事务服务中心”微信公众号，点击下方“我的医保”，输入手机号，身份证，姓名登录后，点击“账户共济”，再点击“共济账户绑定”，进行账户授权，签名区前面确认点“下一步”，在窗口的共济使用人信息中填写信息提交即可完成共济账户关联绑定，可通过“共济账户授权结果查询”确认账户共济是否绑定成功；患者就医购药结算时，医保信息系统将自动验证其家庭成员，家庭成员中个人账户存在余额的，可直接使用个人账户余额结算患者的个人负担部分费用。比如：儿子住院，出院前父亲与其绑定了家庭成员共济关系，出院结算时父亲医保卡个人账户余额，可选择直接支付儿子住院的个人负担费用，此过程不需要向医院提供父亲医保卡。

　　十四、个人账户资金不予支付范围

　　个人账户不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　十五、个人账户其他政策说明

　　个人账户资金可以结转使用和依法继承。职工医保关系转移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转；无法转移的可将个人账户余额一次性支付给本人；参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性支付给其合法继承人。